（云南省文山州砚山县医院ICU 云南 文山 663100）
【摘要】 目的：建立大容量通路和监测中心静脉压（CVP）是ICU抢救病人中不可缺少的首要措施，而此通道最好是有条件下随时可以同时进行漂浮导管置入（PCWP和CO）、安装永久心脏起搏器的通道。本文探讨锁骨下静脉穿刺置管加中心静脉压监测在治疗重型颅脑损伤、血液动力学不稳、心肺功能不全中的应用价值，方法：锁骨下静脉穿刺成功置入中心静脉导管后,导管末端接上换能器传入监测仪，校零后连续动态心电监护仪监测CVP、心率、血压、呼吸、氧饱和度,然后根据上述指标调整液体用量,使中心静脉压保持在正常值6～12cmH2O水柱。结论：在基层现有简陋条件下，没有血液动力学监测，同样可以基本完成临床指导液体复苏的治疗，锁骨下静脉穿刺置管加中心静脉压监测，开通了大容量血管，在监测中心静脉压下输液，为危重病人的治疗和抢救带来极大方便，高效提高危重病人抢救的成功率。
【关键词】 锁骨下深静脉置管；动态监测中心静脉压测定（CVP）；肺动脉楔压（PCWP）
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0092-02
中心静脉压是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP由四部分组成[1]：①右心室充盈压；②静脉内壁压；③静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压。中心静脉压测定是从静脉将中心静脉导管插入，至上下腔静脉近右心房处。该管可做为补液和测压用，它不仅保证了病人的及时用药,还可以通过监测CVP可了解病人循环血容量和心脏功能,为治疗带来极大方便,提高了抢救的成功率。正常值6～12cmH2O。锁骨下静脉位于锁骨后下方,位置恒定表浅、管径粗大,血流快,经常处于充盈状态。20世纪40年代末开始建立经皮股静脉穿刺置管术，20世纪50年代初开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术，我院从2011年1月至2015年4月采用多部位深静脉置管，现将锁骨下深静脉置管动态监测中心静脉压应用临床体会总结如下。
1.临床资料和方法
1.1 一般资料
我院进行深静脉置管常选用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等通路。从2011年1月至2015年4月开展深静脉置管，总例数是142例，锁骨下深静脉置管总例数52例，52例全部属于危重病人入选作为临床资料，男28例,女24例，岁数在21～88岁之间，平均岁数是55岁，出血性休克9例（危急产妇5例），心衰6例，肾功能不全2例，多脏器功能衰竭11例，癌症晚期2例，重型脑挫伤9例，呼吸衰竭13例。
1.2 置管材料
采用我国新乡驼人医疗器械有限公司生产的单腔或者双腔7 F 0.035〞×60cm 8F 10 中心静脉导管。
1.3 置管方法
因锁骨下深静脉置管不受气管切开、影响颈部活动、护理方便、呕吐吸痰污染、病人舒适、中心静脉压监测值较准确、有条件下随时可以同时进行漂浮导管置入、心脏永久起搏器安装等综合因素成为深静脉穿刺置管监测应该考虑的首选。锁骨下静脉置管的体位:去枕平卧，肩下垫一软枕，（1）为提高穿刺成功率,减少穿刺并发症,探索锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术穿刺方法的改良方法。21例患者采用穿刺点为锁骨中点下缘下方2cm偏内1cm,向胸锁关节后上角穿刺；31例患者根据患者锁骨与肋骨的间隙,胸廓的前后径选择锁骨中点下方2cm左右偏内或外1cm,向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间区域、颈总动脉内侧穿刺,比较2种穿刺方法的穿刺成功率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结果 经典方法穿刺置管21(17)例,成功率为81%,改进后穿刺置管成功31(28)例,成功率为为 90.3%,改进的右锁骨下静脉穿刺置管术进针点及进针方向较充分考虑了胸廓的变异及颈部血管的走向差异,可以提高穿刺成功率,减少并发症。(2)根据右侧胸膜顶低，没有胸导管等因素考虑，右侧锁骨下深静脉是首选，在穿刺至多3次不成功后，为了避免血管撕裂损伤必须换左侧穿刺。（3）置管深度左侧深度不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以进入上腔静脉为宜，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得数值。（4）监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上。中心静脉压正常值为5-12cm H20。肺动脉楔压（PCWP），正常值为12～18mmHg，当>20mmHg时，说明左心功能轻度减退，应限液治疗；>25～30mmHg时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；其值<8mmHg时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。
2.CVP监测的临床意义
CVP与补液的关系
CVP血压原因处理原则
低低血容量严重不足充分补液
低正常血容量不足适当补液
高低心功能不全或血容量
相对过多给予强心药，纠正酸中毒，
舒张血管
高正常容量血管过度收缩舒张血管
正常低心功能不全或血容量不足补液试验
补液试验：取等渗盐水或者胶体夜100毫升～250ml,于5-30分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3～5 cmH2O则提示心功能不全。
影响因素数值准确性：（1）如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致，提示置入过深；（2）导管不完全阻塞；（3）胸腹腔压力增加；（4）使用血管升压药物；（5）胸腔积液、心包积液；（6）静脉压受多方面因素影响，如静脉与右心房的距离、输液治疗时、体位、呼吸运动、肌肉运动、使用呼吸机等都可使静脉压增高或降低。
3.结果
52例病人中52次穿刺均成功置管，成功率100 %，一次性成功的占60%左右，经修正体位或改变穿刺部位后成功置管占30%左右，换对侧穿刺成功占10%。无一例医源性损伤，误入锁骨下动脉为0，血气胸为0例，血肿为0，置管时间,1～36天，平均18.5天。置入时间是5-30分钟，平均置入时间17.5分钟，与平时颈内静脉置管（平均置入时间15分钟左右）对照时间上无明显延长，置管成功后，18例病人CVP在0～6cmH2O，存在尿少、皮肤干燥、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后CVP上升至7～10cmH2O。21例病人CVP15～32cmH2O，予监测并利尿后，使之控制在12～14cmH2O。在正常值的13例，给予正常输液带药。52例病人中好转转出ICU 39人，放弃死亡的13人（全部有不可逆的严重原发病），抢救成功率达75%。
4.讨论
4.1 （1）穿刺部位：因颈内静脉和和股静脉穿刺失肿能按压止血控制风险，而被很多医生选用，存在不理想因素是：上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下；（2）对于今后开展心脏介入治疗不利，在能快速安全开通锁骨下静脉置管，是开展血液动力学监测的前提和基础，更是置入永久心脏起搏器的唯一通道。
4.2 风险能控制的因素探讨
（1）锁骨下静脉是深静脉置管中风险最高的置管，操作最好是三级医师带领下。（2）因动脉就在深静脉之下，动脉就在胸膜之上，互相间间隔组织在5mm左右，进入深静脉时意味着马上就要进入动脉了，进入动脉，马上就穿破胸膜或者肺组织了，穿刺时能控制穿刺针以切薄肉片的深度进入，在0.1-0.2mm的深度逐渐进入，进入深静脉即可立刻停止继续进入，切记不能一步到位进入达10—30度[2]；（3）在一侧至多2次不成功，就改对侧穿刺，反复在同一个部位穿刺往往是医源性损伤的重要原因；（4）因胸导管在左侧，首选右侧锁骨下深静脉（5）病人必须保持安静配合状态。
高风险操作随时挑战着每个医生，而高风险操作是医学发展的必经过程，目前很多县级医院设备简陋，在简陋环境下力求多开展工作，今天的高风险挑战是为明天的血液动力学监测和心脏介入治疗等高科技做好必备工作，而风险是可以尽量控制的。
【参考文献】
[1] 吴小玉 王良兵 何江．BNP联合CVP测定在心衰诊断中应用的临床意义[J]．求医问药，2012（05）：346-347．
[2] Noriaki Sakamoto,Yasuaki Arai,Yoshito Takeuchi,Masahide Takahashi,Masakatsu Tsurusaki,Kazuro Sugimura. Ultrasound-Guided Radiological Placement of Central Venous Port via the Subclavian Vein: A Retrospective Analysis of 500 Cases at a Single Institute[J]. CardioVascular and Interventional Radiology . 2010 (5).
论文作者:王一飞,邹博
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/14
标签：静脉论文; 锁骨论文; 心静论文; 脉压论文; 导管论文; 血管论文; 容量论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;