作者单位：312000 浙江绍兴，绍兴第二医院肿瘤外科
【摘要】 目的 探讨分析甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)妊娠期的可能的变化。方法 以绍兴第二医院2006到2014间11例PTMC妊娠期的临床资料为观察组，并以同期28例未妊娠PTMC为对照组，分析妊娠前后两组血清促甲状腺素（TSH）水平、肿瘤大小变化及最后治疗结果差异。肿瘤增大被定义为肿瘤直径增加≥3mm。结果 观察组妊娠前后TSH水平和肿瘤大小变化有明显差异(p<0.05)，而对照组前后TSH水平及肿瘤大小变化无明显差异(p>0.05)。两组肿瘤增大发生率有明显差异(p<0.05)，两组TSH水平与肿瘤大小之间无明显相关性(p>0.05)，两组最后治疗结果淋巴结转移率无明显差异（p>0.05）。结论 PTMC患者妊娠期间可能会导致肿瘤增大的风险增加，但可能不影响预后，由于样本较少，需进一步验证。
【关键词】甲状腺微小乳头状癌；妊娠
甲状腺癌中80%以上属于甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer, PTC),以女性多见, 在青年女性中，甲状腺癌是仅次于乳腺癌的第二大高发恶性肿瘤。由于妊娠前的体检，PTMC的发现增多，绍兴第二医院2006年至2014年收治的PTMC中，妊娠前发现而分娩后手术治疗的PTMC11例为观察组，并以同期28例未妊娠PTMC患者为对照组，就其临床资料分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 妊娠前发现而分娩后手术治疗的PTMC11例为观察组，并以同期28例未妊娠PTMC患者为对照组，年龄22～36岁，平均27.8岁。甲状腺彩超无其他甲状腺合并病变，均为临床诊断为PTMC。
1.2 方法 观察组在妊娠期间密切随访，检测TSH及B超检查，记录TSH及肿瘤大小变化。28例对照组同一时期行相应检查。肿瘤增大被定义为肿瘤直径增加≥3mm。所有患者最后均实行了手术，并对术后淋巴结转移情况进行了分析。
1.3 结果 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。组内采用单因素方差分析妊娠前后TSH水平、肿瘤大小差异，用Pearson直线相关分析肿瘤最大直径与TSH水平的相关性。两组计数资料的比较用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。观察组中肿瘤大小妊娠前为2~9mm，平均5.45mm，妊娠后为5~10mm，平均7.91mm，TSH妊娠前0.88~2.86mIU/L，平均1.63mIU/L, 妊娠后为1.02~3.34 mIU/L，平均2.25mIU/L。对照组中肿瘤大小妊娠前为3~9mm，平均5.68mm，妊娠后为3~12mm，平均6.43mm，TSH妊娠前0.82~3.55mIU/L，平均1.74mIU/L, 妊娠后为0.78~3.1 mIU/L，平均1.88mIU/L。观察组肿瘤增大5例，对照组肿瘤增大4例，观察组术后淋巴结转移3例，对照组术后淋巴结转移8例。观察组妊娠前后TSH水平和肿瘤大小变化有明显差异(F=5.483,9.517,p=0.0300,0.006<0.05),而对照组前后TSH水平及肿瘤大小变化无明显差异(F=0.687,1.989,p=0.411,0.165>0.05)。两组肿瘤增大发生率有明显差异(χ2=4.322,p=0.0376<0.05)，两组TSH水平与肿瘤大小之间无明显相关性(p>0.05)，两组最后治疗结果淋巴结转移率无明显差异（χ2=0.0066，p = 0.935>0.05）。
2 讨论
2.1 PTMC的早期发现与诊断 PTC是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的80%。据统计妊娠期间发病率约1%~2%，其中不少是在妊娠期间首次发现的，发生率接近于1/1000次妊娠，癌肿的发生早期通常没有明显的临床症状，早期的发现主要依靠甲状腺B超检查，其对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值已得到临床公认，是目前最常用的辅助诊断方法，也是甲状腺癌筛选和随访的最佳方法。细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简单而又安全的确诊方法，超声引导下细针穿刺检查诊断恶性甲状腺结节具有较高的敏感度和准确性［1］，对确定甲状腺结节的性质非常重要，其诊断甲状腺癌的特异性达99%，敏感性85%。观察组11例患者均为妊娠前检查B超时发现，癌肿符合PTC在B超下特征表现，但由于肿瘤较小，无侵犯包膜及淋巴结转移等迹象，临床诊断为早期PTMC，由于患者害怕PTC的治疗会影响生育，有较大的心理压力，反复沟通后，其仍然要求生育后再治疗，期间放弃细针穿刺及TSH抑制治疗，只进行了随访。因此强调育龄妇女有生育要求的定期体检对甲状腺癌的早期诊断是十分必要的，同时需提高患者对PTC的认识。
2.2 妊娠对PTC影响 近年来有一些学者报道，妊娠期间甲状腺癌迅速恶化或原有良性结节恶变现象，其原因可能与妊娠期孕妇内分泌改变有关，特别是妊娠期雌激素的显著增高，可导致TSH水平异常，从而使甲状腺腺体发生相应变化。阎玉芹、董作亮等［2］对505例不同时期孕期孕妇甲状腺激素进行了统计，发现TSH在妊娠早中晚期不同程度升高。流行病学研究显示，女性各种甲状腺癌的发病率明显高于男性［3］，体外动物和细胞实验也证实，雌激素及其代谢物可促进甲状腺癌细胞的增殖和生长，与甲状腺癌的发生发展有密切关系。孙荣昊、李超等［4］通过对多个研究的总结提出了雌激素及其受体可显著促进分化型甲状腺癌发展的结论。矫杰等［5］分析了113例PTMC患者显示TSH水平与癌灶直径大小呈轻微的正相关(r=0.218，P=0.025)，提示TSH升高对癌肿有促进作用。以上研究均直接或间接支持了TSH水平升高可能参与了已存在肿瘤的增长。观察组妊娠前后TSH水平及肿瘤大小均有升高，差异有统计学意义，而对照组同期TSH水平及肿瘤大小变化差异无统计学意义，两组TSH水平与癌灶大小相关性均无统计学意义。提示妊娠期间TSH水平的升高可能参与了已存在肿瘤的增长，缩短肿瘤增长的潜伏期。
2.3 妊娠合并PTC的治疗及预后 临床对甲状腺癌在妊娠期的治疗关键在于获得肿瘤诊治的同时与更好的保存母婴之间的平衡。对有生育意愿较强者，甲状腺癌的TSH抑制治疗在妊娠期间仍可以进行，可在孕期密切监测甲状腺及颈部淋巴结彩超，并予甲状腺激素抑制治疗维持TSH于正常低限。外科手术治疗仍是首选方法，关于妊娠合并分化型甲状腺癌的手术时机，指南认为妊娠早期诊断为甲状腺癌，如肿物增长迅速，孕24周体积增大超过50%或两个径线增大超过20%者，则须终止妊娠进行手术。如肿物进展缓慢或确诊于妊娠中期，甲状腺癌根治术可在生产后进行手术对预后并无不利影响。多数学者认为妊娠合并甲状腺癌大多预后良好，不需急于手术。Meta分析表明，妊娠合并甲状腺癌并不增加淋巴结及远处转移风险［5］。
综上所述，对于早期PTMC，妊娠期可能对已存在肿瘤有明显的促进生长影响，但对分娩后手术及术后预后可能无明显影响。由于样本较少，该结论还需多中心大规模前瞻性研究进一步验证。
参考文献
[1]Moon HJ，Son E，Kim EK，et al．The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimeter-sized thyroid nodules[J]．Ann Surg Oncol，2012，19(1)：52-59
[2]阎玉芹,董作亮,董玲等.正常孕妇早中晚孕期的甲状腺激素参考值范围[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24(6):609-612.
[3]Enewold L，Zhu K，Ron E，et al．Rising thyroid cancer incidence in the
United States by demographic and tumor characteristics 1980-2005[J]．Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2009．18：784-791．
[4] 孙荣昊,李超,樊晋川,李晓霞. 雌激素及其受体或为分化型甲状腺癌发生与演进的另一推手[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 49(11): 961-964.
[5]矫杰,周迎生.血清促甲状腺激素水平与乳头状甲状腺微小癌发生发展的相关性[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(12): 908-911.
论文作者:叶登峰 魏春首 李志安
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：肿瘤论文; 甲状腺论文; 甲状腺癌论文; 大小论文; 淋巴结论文; 水平论文; 差异论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿论文;