季红
Ⅲ级狂犬病暴露，指单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口，粘膜被污染[1]。本文章对天门市2015年Ⅲ级狂犬病暴露伤中选取多部位暴露伤，大面积撕裂伤（特重度狂犬病暴露伤）共计93例进行分析，了解特重度狂犬病暴露伤的危害及防治措施，为今后减少狂犬病暴露伤害的发生提供科学依据。
资料与方法
1．资料来源于《疾病监测信息报告管理系统》、《天门市狂犬疫苗接种登记本》、《犬伤门急诊监测附加问卷》。
2．方法。运用Excel软件对数据进行统计，运用描述流行病学方法，对天门市2015年93例特重度狂犬病暴露病例进行分析。
结 果
1．暴露人数
天门市2015年多部位、大面积狂犬病暴露伤93例，其中男性52例，女性41例，男女比例1.27:1。0-6岁儿童29例，占31.2%；6-18岁青少年6例，占6.5%；18-60岁成年人23例，占24.7%；60岁以上老年人35例，占37.6%（图1）。
2.3 暴露部位。手及上肢39例，头面颈部21例，下肢33例，胸腹部6例，臀及外生殖器7例，其中13例为多部位咬（抓）伤。
3．伤人动物及处理情况
3.1 伤人动物 调查显示犬咬（抓）伤90例，占96.8%; 猪咬伤2例，占2.1%；猫咬伤1例，占1.1%。
3.2 伤口处理情况 就诊前已在其他医疗机构初步处理伤口31例，占33.4%；自行用清水冲洗11例，占11.8%；自行用土法处理伤口（以韭菜或草木灰覆盖伤口）3例，占3.2%；未做任何处理48例，占51.6%。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染[2]。上述所有病例均建议前往综合医院外科进一步抗炎、抗破伤风以及对症支持治疗。其中住院观察12例。
3.3 暴露后免疫预防。Ⅲ级暴露者使用适量或足量狂犬病人免疫球蛋白+狂犬病疫苗加量，典型的狂犬、狂犬病疑似动物致伤者足量使用狂犬病人免疫球蛋白+狂犬病疫苗加量，狂犬病人免疫球蛋白尽可能多地用于伤口局部浸润注射，余下肌肉注射（拒绝者必须签字）[3]。2015年天门市93例特重度狂犬病暴露病例中同时使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白74例，占79.6%；仅使用狂犬疫苗，患者及家属拒绝使用狂犬病人免疫球蛋白19例，占20.4%。
讨 论
1．特重度狂犬病暴露病例特征
对天门市2015年报告的93例多部位、大面积狂犬病暴露伤处理情况分析发现：①5-10月是动物咬（抓）伤致狂犬病暴露高峰时期。这可能与夏秋季人们穿着较少，导致Ⅲ级暴露有关[4]。②儿童及老年人暴露比例偏大，分别占31.2%和37.6%，考虑与青壮年外出打工，农村多留守儿童及老年人有关。由于受身高因素影响，儿童头面部Ⅲ级暴露伤明显多于成年人。③狂犬病被动免疫制剂的使用率还不高，有潜在性安全隐患。国内有报道，无症状外观健康犬的狂犬病毒携带率在4.13%~17.7%之间[5，6]，人一旦被狂犬病动物咬伤后患狂犬病的危险为30%~70%[7]。所以预防狂犬病发生的有效措施是及时正确地处理伤口并接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白[8]。④伤口感染风险大。由于调查病例伤口过深，撕裂面积大，不排除合并其他细菌感染的风险，所有病例均建议抗炎及外科进一步处理。
2．暴露因素及防控建议
经调查分析发现犬类仍然是动物伤害病例的主因。农村[9,10，11]特重度狂犬病暴露病例数明显多于城区，可能与农村犬类散养有关。所有家养犬只一律实行圈养或栓养，不得散养。动物员督促家养犬注射兽用狂犬病疫苗。建议将狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白纳入农村合作医疗报销范围。进一步提高狂犬病人免疫球蛋白的使用率。健康教育也是狂犬病预防与控制的重要措施[12]。加强对农民这个高暴露群体的狂犬病防控知识的宣传教育很有必要[13]。要充分利用报刊、杂志、电视、网络和媒体普及动物伤害防治知识，让群众了解动物咬（抓）伤后如何处理伤口，及时免疫，尽量减少和杜绝狂犬病的发生。
参考文献
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论文作者:季红
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
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