天津中医药大学第一附属医院 急症部 300193
关键词：冠心病；心绞痛；中医药治疗
冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。中医学属“胸痹”、“心痛”等范畴。随着人们生活水平的提高，冠心病心绞痛的发病率在我国有逐年增多的趋势，严重影响了人们的生活质量。因此对于本病的预防、治疗，成为中西医工作者的重要研究课题，现就近年来中医药治疗冠心病心绞痛的研究进展总结如下。
1 对病因病机的认识
1.1 古代医家论述
在马王堆古汉墓出土的《五十二病方》中就有“心痛”的记载。“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《灵枢?五邪》篇曾经指出：“邪在心，则病心痛。”《素问?藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢?厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲景所著《金匮要略，胸痹心痛短气病脉证治》写到“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。《圣济总录?胸痹门》亦指出：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引肩胛，或彻背膂。”《医门法律?中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《诸病源候论》曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而易诱发胸痹心痛。
1.2 现代医家论述
冠心病心绞痛属于中医学“胸痹心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等病证范畴，病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。病因包括年老体弱、饮食不当、情志失调、寒邪内侵。病机分为虚、实、虚实夹杂，实证包括寒凝、气滞、血瘀、痰阻；虚证包括气阴不足、心阳亏虚、心血亏虚；虚实夹杂则是在心气、心血、心阴、心阳不足的基础上，合并气滞、寒凝、痰浊、血瘀等病变。金明华等[1]报道通过对513例冠心病心绞痛患者的研究，其中本虚证267例占52.05%，标实证246例占47.95%。气虚型最多，109例占21.24%；血瘀型次之，82例占15.98%；其次为阳虚、痰浊、阴虚、寒凝，分别79例占15.41%，77例占15.00%，68例占13.26%，62例占12.09%；以气滞型最低，仅36例占7.02%。钱玉凡等[2]针对冠心病血瘀说，认为不论气滞、寒凝、痰阻、阳虚诸因素，均可导致心血瘀阻而为胸痹。毛静远[3]认为胸痹心痛发病后，可以有阴阳气血不足，及寒凝、痰阻、血瘀等诸多证型，但心肝肾之阴的不足，为其发生的病理基础。李晓等[4]从营卫失调论治，指出营卫理论强调了三个特征：营卫与脉络关系密切；营卫与外感病机有关；卫气抵御外邪的功能。陈兆洋[5]通过临床观察冠心病患者，多表现肝经的证候，认为心血得以流通无阻，须赖肝胆气机运转自如。若肝胆失疏，水火气机不得升降，则气郁而血行不畅，气滞则津液停留，遂生瘀血、痰浊，阻于血脉，痹而不通，而成本病。
2 对辨证分型的认识
2.1 标准规范的辨证分型
2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》[6]中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰等8个证型。第八版《中医内科学》将该病分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振7个证型。
2.2 基于经验的辨证分型
王连顺[7]总结马连珍的经验，将本病分为3型：阳虚水泛型，阴阳两虚型，气滞血瘀型。郭志华[8]则对冠心病心绞痛2432例中医辨证分型综合统计分析，认为临床常见证型为心血瘀阻、寒凝心脉、气阴两虚、心阳不振、痰浊阻塞、气滞心胸等6种。李幼勋等[9]认为心气不足是心绞痛发生的根本，并将该病分为心气不足、气虚血瘀、气虚痰阻、气阴两虚四大证型。许从真[10]将本病分为8型：气滞血瘀型、气虚血瘀型、痰浊血瘀型、血虚血瘀型、肝胆郁滞型、肝肾阴虚型、寒凝气滞型、亡阳欲脱型。唐耀平等[11]将冠心病分为气滞血瘀、痰浊阻络、胸阳不振、心肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、心脾两虚、阳气衰微8型。张敏州[12]在研究中将心绞痛病例分为气虚气滞、气虚痰浊、气虚血瘀、寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血闭阻、心气虚、心阴亏损、心阳不振等10个证型。
3 中医药治疗进展
3.1 分型论治
相对于西医诊疗疾病的模式化和规范化，中医药认识疾病、治疗疾病的独特思路就在于，根据同一疾病表现出来的症状、体征，将其分为不同证型，相应治疗上亦采取不同的治疗方法。
3.1.1 活血化瘀法
韩文刚[13]2002-2004年应用丹参活心汤（丹参、川芎、桃仁、红花、檀香、枳壳、元胡、川楝子、地龙、三七粉等）加减，配合西医常规用药，治疗冠心病心绞痛76例。对照组单纯采用西药（硝酸酯类等）治疗82例。结果治疗组总有效率为94.73%，对照组为76.85%。治疗组优于对照组，P＜0.05。徐凤芹等[14]用芎芍胶囊观察心绞痛的临床疗效及对血液流变学和血脂的影响，治疗组和对照组各30例，分别用芎芍胶囊和西药消心痛，阿司匹林治疗，疗程4周，结果两组心绞痛症状疗效分别为90.00%、76.67%，心电图疗效分别为66.67%、40.00%，均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后全血黏度、红细胞聚集指数、血小板聚集率及血小板粘附率明显降低，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。治疗组治疗后血胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）明显降低（P＜0.05，P＜0.01），对照组LDL—C则有所升高（P＜0.05）。
3.1.2 行气化痰法
魏道祥[15]报道栝楼薤白半夏汤加减（瓜蒌、丹参各30g，薤白25g，桃仁、赤芍各15g，郁金、降香、石菖蒲、枳实各12g，制半夏、桂枝各10g。疼痛较著者，酌配沉香、荜拨、檀香、三七粉；胸闷明显者，酌添紫苏梗、香附、绿萼梅；阴寒较盛者，酌参附子、花椒、细辛、荜拨，或兼服苏合香丸；痰多者，酌入橘皮、生姜、茯苓、苦杏仁；痰浊化热者，去桂枝、石菖蒲、薤白，酌加竹茹、胆南星、黄连）治疗冠心病心绞痛疗效明显优于西医常规治疗。
3.1.3 理气化瘀法
此法在临床上用于治疗冠心病心绞痛往往收效显著。正如《血证论》所言：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。王进[16]运用疏肝通瘀汤（柴胡、枳壳、香附、延胡索、白芍、丹参、红花、当归、川芎、郁金）治疗冠心病心绞痛116例，中医辨证为肝气郁滞，心脉瘀阻型，结果治疗组改善临床症状的总有效率为91.5%，与消心痛对照组比有显著差异（P＜0.05）。曹静[17]应用复脉灵颗粒（郁金、川芎、白芍、甘松、人参等）治疗冠心病心绞痛60例，对照组36例服用复方丹参滴丸，治疗4周。结果治疗组对于表现为气滞血瘀的主要症状，如胸痛胸闷，心悸气短，胁肋胀满，纳谷少馨，舌质暗紫或有瘀斑，及脉弦细涩或结代的疗效明显优于对照组（P＜0.05），心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油消耗量亦明显减少，但与对照组比较无统计学意义。
3.1.4 宽胸散寒法
《素问》论曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。秦鉴等[18]运用宽胸散寒法，采用四逆加人参汤（黑附子、干姜、甘草、红参）进行治疗，对照组用复方丹参片治疗，结果显效31.1%，改善48.9%，总有效率80%；心电图显效26.7%，改善42.2%，总有效率68.9%；导联心电图ST段下降总导联数（NST）和ST段下降总和（2ST）均有明显下降，平均每周心绞痛发作次数，每次疼痛持续时间，及每周硝酸甘油用量均显著减少；血清超氧化物歧化酶（SOD）明显升高，丙二醛明显降低，表明抗自由基损伤是改善心肌缺血的一个重要机制。
3.1.5 益气活血法
王匡君[19]报道补阳还五汤加减（生黄芪30g、桃仁10g、红花15g、当归15g、川芎10g、赤芍10g、地龙10g、元胡10g、郁金15g、丹参15g、陈皮10g、半夏10g、甘草10g、二丑10g）治疗冠心病心绞痛90例，对照组采用消心痛治疗心绞痛75例，治疗组有效率80.8%明显高于对照组有效率46.6%，且本方亦具有调节血脂的作用。童存存[20]报道益气活血法（黄芪、白术、茯苓、丹参、栝楼皮、牛膝、葛根各30g，党参15g，桔梗、川芎、赤芍、郁金各12g，檀香、当归、地龙各9g，水蛭6g）配合西医常规药物治疗不稳定性心绞痛36例，对照组予西医常规治疗36例，治疗组有效率94.44%，对照组有效率77.78%，两组存在明显统计学差异。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆孙影[21]报道参红通络饮（人参10g、红景天20g、水蛭5g、姜黄15g、甘松20g、黄精20g、甘草15g）能有效减少患者心绞痛发作次数及持续时间，减轻心绞痛疼痛程度，改善中医症状及心电图心肌缺血程度。
3.1.6 益气养阴法
孟庆贺[22]报道参芪丹黄汤（黄芪40g，五味子、丹参各 30g，生地黄、白芍、山药、葛根、西洋参、麦冬各20g，川芎、延胡索各15g，水蛭10g）加西医常规药物治疗糖尿病合并不稳定心绞痛30例，有效率达93.3%，对照组予西医常规治疗，有效率80.0%，两组存在统计学差异。牛惠志等[23]采用生脉胶囊治疗冠心病心绞痛30例，对照组30例用冠参片治疗，结果治疗组与对照组的症状总有效率分别为86.7%、60.0%，两组比较有统计学意义（P＜0.01），治疗组治疗后心绞痛发作次数及持续时间明显下降，硝酸甘油及麝香保心丸的用量减少，与对照组比较有统计学意义（P＜0.01）。
3.1.7 益气化痰法
曹守沛等报道[24]调脾通络颗粒治疗气虚痰湿型心绞痛（处方：党参、黄芪、瓜蒌、茯苓、丹参、白术各15g，法半夏、红花、川芎、薤白、当归各10g，麦冬8g，赤芍9g，炙甘草3g）52例，对照组用血府逐瘀口服液治疗50例，治疗组总有效率90.4%，对照组总有效率72.0%，两者比较有明显统计学差异。
3.1.8 益气温阳法
钱之平等[25]在胸痹研究中治疗组使用参附注射液，对照组用复方丹参注射液，结果治疗组和对照组临床有效率分别为63.3%和42.3%（P＜0.01），参附注射液治疗胸痹，在症状改善、心电图、硝酸甘油停减率及临床心功能改善方面明显优于对照组。欧阳真理[26]对治疗组以（党参、黄芪、淫羊藿、葫芦巴、桂枝各20g，瓜蒌30g，薤白、炙甘草、枳壳、当归各10g）治疗，总有效率93.3%。对照组口服复方丹参片，总有效率61.7%，治疗组与对照组比较差异有显著性（P＜0.01）。治疗组抗心肌缺血的疗效和治疗其他伴随症状如胸闷等的疗效也优于对照组（P＜0.01）。
3.2 中药针剂治疗
现代医学的发展丰富了给药途径，静脉给药已成为临床常用的给药方式，其优势在于起效时间快，尤其对于不能进食的患者更有优势。故中药静脉制剂亦成为临床常用的中药治疗手段，目前临床常用的静脉用药还是以活血化瘀为主。徐蓉等[27]报道丹参多酚酸盐注射液对比西医常规治疗，对于老年不稳定型心绞痛，更能改善老年UA患者的临床症状，对ADP引起的血小板聚集有明显抑制作用，且在调节老年冠心病患者内皮功能方面也具有良好作用，在患者治疗中具有良好的耐受性。王莉萍[28]报道丹红注射液对比西医常规治疗，对于冠心病心绞痛无论在改善临床症状，还是心电图表现方面，均有较显著的疗效，且见效快，副作用小。林淑梅等[29]报道丹参川芎嗪注射液多中心试验分别对比西医常规治疗、丹参注射液、灯盏花注射液，对于心绞痛的治疗，在缓解心绞痛和改善心电图疗效方面明显优于对照组，且使用安全，无明显不良反应。王成军等[30]报道红花黄色素对比西医常规药物治疗老年不稳定心绞痛54例，两组患者比较治疗前后心绞痛发作的频率、发作持续时间及硝酸甘油用量和心电图（ECG）变化，同时检测治疗前后C-反应蛋白（CRP）、肌钙蛋白T（CTnT）和D-二聚体（DD）的浓度。结果比较，两组临床疗效的差异有显著的统计学意义（P＜0.01），而且治疗组的 CRP、CTnT 和 DD 的含量均有降低。
3.3 综合治疗
王平军[31]报道，将稳定型心绞痛的患者90例随机分为A、B、C组，A组采用单纯性口服复方丹参滴丸治疗，B组采用电针治疗，C组将两者结合采用针药结合的方法进行治疗。结果C组患者的好转率明显高于A组和B组，B组的好转率又高于A组，说明两者结合的治疗效果是最好的，电针治疗的效果也好于口服用药。
3.4 单味中药的现代药理研究
黎玉等［32］发现川芎嗪具有保护心肌线粒体NOS活力，降低NO含量的作用（P＜0.05），并认为川芎嗪对大鼠心肌缺血损伤有保护作用，其机制可能是抑制线粒体钙超载，降低线粒体NOS活力，从而减轻NO所致的损伤，清除自由基，减少脂质过氧化物的生成。余追等[33］发现当归注射液能显著降低实验性高脂血症家兔血清甘油三酯水平，并降低血清丙二醛含量，缩小主动脉斑块面积，其抗动脉粥样硬化形成机制与降低总胆固醇、抗脂质过氧化有关。文川等［34］观察赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁和酒大黄6种常用活血中药对ApoE基因缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块炎症反应的影响，发现模型组CD68表达最为活跃，而丹参组、川芎组、三七组和对照组的CD68阳性表达细胞较少（P＜0.05）；酒大黄组和对照组动脉粥样硬化斑块内炎症因子单核细胞趋化蛋白-1、TNF-α表达较模型组明显减少（P＜0.05），认为上述活血中药能够干预ApoE基因缺陷小鼠成熟斑块的进展，有一定的稳定斑块的作用，其机制可能与调节脂质代谢和抑制炎症反应，降低心肌缺血大鼠的LDH有关。黄芪提取物制成的黄芪注射液具有补心气的作用，有改善心肌代谢、降低心肌能量消耗、提高心肌耐缺氧能力、抗自由基损伤、增加心肌收缩力的作用[35]。葛根的主要成分黄酮类物质有扩张冠状动脉的作用，其提取物所制成的葛根素注射液具有扩张冠状动脉，改善心肌缺血作用[36]，被用于冠心病心绞痛的治疗。
4 结语
综上所述，中医药在治疗冠心病心绞痛的方面，方法多样，且疗效肯定，不良反应少。在整体调节和辨证论治上有西医不可比拟的优势。且今后还应发挥中医药在保健养生方面的优势，通过整体调节，从根本上起到预防的作用，减少冠心病心绞痛的发病率。
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论文作者:石存忠
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第16期
论文发表时间:2017/11/24
标签：心绞痛论文; 冠心病论文; 胸痹论文; 丹参论文; 对照组论文; 疗效论文; 心肌论文; 《中国误诊学杂志》2017年第16期论文;