[摘 要]通过对重度有机磷农药中毒(AOPP)患者急性期几种不同治疗方法（单纯洗胃组；持续洗胃组；持续洗胃结合血液灌流组）的回顾性分析，统计三组患者的生命体征（平均动脉压、GCS评分、肝肾功能）、血清胆碱酯酶活力、阿托品用量及死亡率，并进行对比分析。说明持续洗胃结合血液灌流（HP）对重度急性有机磷农药中毒患者的临床疗效。
[关键词]持续洗胃 血液灌流 重度有机磷农药中毒 临床疗效评价
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.04.050
作者单位：王凤，陈康，施晓军，201499，上海，上海市第六人民医院南院急诊医学科，奉贤区中心医院；赵钢，200233，上海，上海市第六人民医院急诊医学科
1 前言
迅速彻底清除体内毒物是急诊期抢救AOPP患者的关键内容，直接关系到病情的进展与预后。洗胃是目前最常规的救治措施。但由于单次洗胃后胃内毒物仍有残留以及已吸收入血的毒物不能直接清除，因而重度AOPP仍有较高的死亡率[1]。通过持续反复洗胃与血液灌流来加速毒物清除以提高临床救治效率，已渐被临床接受，其临床疗效仍需进一步评估[2]。本研究通过收集急诊期分别应用三种方法（单纯洗胃、持续洗胃和持续洗胃结合HP）治疗重度AOPP患者的资料，回顾性的对比分析，以探讨评估其临床应用价值。
2 研究对象
本院急诊科2008年01月至2011年12月收治的机磷农药中毒患者90例，并按本研究入选标准及中毒程度分级，选择其中符合重度AOPP标准的患者。
2.1 入选标准
（1）口服有机磷农药，服毒至我院就诊时间及治疗在2小时内；
（2）药物明确为有机磷农药；
（3）资料完整,根据急性有机磷中毒国家诊断标准分级符合重度中毒诊断标准。
2.2 排除标准
（1）非口服有机磷中毒患者；
（2）超过2小时就诊及治疗的患者；
（3）既往有严重心肝肾疾病的患者；
（4）自行终止治疗或中途转院的患者。
（5）口服农药严重过量，治疗未超过24h即死亡。
2.3 AOPP患者中毒程度分级[3]
（1）急性轻度中毒：仅有毒覃碱(M)样症状，包括头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般在70%-50%。
（2）急性中度中毒：除上述M样症状加重，出现肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、腹痛、流涎、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在50%-30%。
（3）急性重度中毒：除上述症状外有以下之一者：肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。
3 研究方法
3.1 患者分组
按当时患者所接受的治疗方法分为单纯洗胃组、持续洗胃组和持续洗胃结合HP组三组。
3.2 各组治疗方法
单纯洗胃组：患者入院后立即按照常规脱去污染的衣服，清洗皮肤，建立静脉通路抽血查常规、生化、胆碱酯酶并予常规抗胆碱脂酶药物阿托品（根据病情每5～15min重复一次注射，在阿托品的应用过程中密切观察患者的全身反应，瞳孔大小，并根据情况随时调整剂量。阿托品化标准：瞳孔较前扩大不固定、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿罗音消失、心率加快等；停用阿托品标准：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴流。）及复能剂解磷定应用，用突击量氯解磷定疗法(首日用量为10g左右，按如下方法连用：氯磷定1g肌注,每小时1次,连给3次,以后每2小时1次，连给3次，再以后每4小时1次直至24小时,24小时后,每4～6小时1次,2～3天,此为一疗程,以后视病情而定）。并根据情况随时调整用药剂量。收治入院后全部给予吸氧、吸痰、维持水电解质及酸碱平衡，烦躁不安、谵妄者给予安定肌肉注射或静脉推注，根据病情给予抗休克，呼吸衰竭等予以气管插管行机械通气。
持续洗胃组：除常规治疗外，于急诊洗胃后经鼻留置胃管，入病房后予以持续间断洗胃，每2小时1000ml，持续72小时。
持续洗胃结合血液灌流组：除常规治疗及持续洗胃外。并同时进行血液灌流治疗。
具体方法：使用血透机（JHPUS-1 广州市暨华医疗机械有限公司）加一次性炭肾（HA330 珠海生物科技股份有限公司），采用股静脉深静脉置管留置单针双腔导管，灌流前采用低分子肝素0.4ml皮下注射抗凝，血流速100-200ml/min ,血液灌流疗程为3天，每天4h。
3.3 观察指标与方法
（1）平均动脉压（MAP）：根据病史及护理单，统计患者急诊抢救室及入院后第1，2，3，5，7天测量的平均动脉压的平均值。平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。
（2）Glasgow评分：根据病案中GCS量表，记录患者每日的GCS评分分值。
（3）肝肾功能：统计急诊抢救室及入院后第1，2，3，5，7天生化结果，取其中谷草转氨酶及肌酐为观察肝肾功能的指标。
（4）血清胆碱酯酶：统计急诊抢救室及入院后第1，2，3，5，7的胆碱酯酶。
（5）硫酸阿托品用量：统计急诊抢救室及入院后5天阿托品每天用量及在院期间总用量。
（6）死亡率：统计患者在住院期间的每天死亡人数及住院期间总死亡人数。
3.4医疗器材、药品及实验仪器
（1）电动洗胃机（天津市同业科技发展有限公司产SC-II型）。
（2）血液灌流机（广州市暨华医疗机械有限公司产JHPUS-1型)。
（3）炭肾（珠海生物科技股份有限公司产HA330型）。
（4）硫酸阿托品（天津药业集团新郑股份有限公司)。
（5）氯解磷定(上海旭东海普药业有限公司)。
（6）酶标检测仪（美国贝克曼CX4全自动生化分析仪）。
4 统计学方法
所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，按照α=0.05的检验水准，P<0.05，差异有统计学意义。
5 结果
5.1.研究对象的基本资料
共收集有机磷农药中毒患者378例中，符合本研究入选标准90例，其中单纯洗胃组27例、持续洗胃组36例、持续洗胃结合HP组27例。三组间患者的性别、年龄、口服有机磷药物剂量及首诊时间无统计学意义，各组具体数据情况见表1。口服毒物种类包括：敌敌畏、甲胺磷、敌百虫、三唑磷、氧化乐果、乐果、快杀灵。具体各组分布情况见表2。
5.2临床疗效：
5.2.1三组患者间的平均动脉压比较：（见表3、图1）
从表3中可以看出，三组患者入院时平均动脉压均明显偏低，经过治疗后，随着治疗时间的延长，三组患者的平均动脉压呈现进行性上升；与单纯洗胃相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第2天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。与持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第2天开始差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第2天起差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表3、图1。
5.2.2三组患者间的清醒数量、百分比及GCS评分比较：（表4、5图2、3）
从表4中可以看出，三组患者入院时清醒患者数量及百分比明显偏低，经过治疗后，随着治疗时间的延长，三组中清醒患者数量及百分比呈现进行性上升；与单纯洗胃及持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第1天开始差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表4图2。
从表5中可以看出，三组患者入院时GCS评分均明显偏低，经过治疗后，随着治疗时间的延长，三组患者的GCS评分呈现进行性上升；与单纯洗胃相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。与持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第1天起差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表5图3。
5.2.3 三组患者间的肝功能比较：（表6图4）
从表6中可以看出，入院时的谷草转氨酶较正常有升高，经过治疗后，随着治疗时间的延长，单纯洗胃组与持续性洗胃组呈现先上升后下降的趋势，持续洗胃结合HP组呈现持续下降的趋势；与单纯洗胃相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。与持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第1天起差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第5天起差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表6图4。
5.2.4 三组患者间的肾功能比较：（表7图5）
从表7中可以看出，三组患者入院时肾功能较正常有明显升高，经过治疗后，随着治疗时间的延长，三组患者肾功能都呈现先上升后下降的趋势；与单纯洗胃相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。与持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第1天开始差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组在第3天起差异有统计学意义（P<0.05），持续洗胃组在7天内相比没有统计学意义的（p>0.05）。具体数据见表7图5。
5.2.5 三组患者间的血清胆碱酯酶比较：（表8图6）
从表8中可以看出，三组患者入院时血清胆碱酯酶较正常有明显下降，经过治疗后，随着治疗时间的延长，三组患者的血清胆碱酯酶呈现进行性上升；与单纯洗胃相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。与持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第1天开始差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表8图6。
5.2.6 三组患者间硫酸阿托品用量的比较: (表9、10，图7、8)
从表9中可以看出，与单纯洗胃相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第2天起阿托品用量明显减少，且差异有统计学意义（P<0.05）。与持续性洗胃相比，持续洗胃结合HP组从治疗第1天开始差异有统计学意义（P<0.05）；同抢救室相比，持续洗胃结合HP组及持续洗胃组在治疗的第1天及第3天起差异有统计学意义（P<0.05）。且持续洗胃结合HP组阿托品人均总用量较单纯洗胃及持续洗胃组有明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表9、10，图7、8。
5.2.7 三组患者间的死亡率比较:(表11、12，图9)
从表11中可以看出，三组患者死亡集中于入院前3天；重度AOPP患者入院后经积极治疗后持续洗胃结合HP组及持续洗胃组死亡率低于单纯洗胃组，差异有统计学意义（P<0.05）；持续洗胃结合HP组死亡率低于持续洗胃组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表11、12图9。
表11 三组患者每天死亡人数（n）
6 讨论
本研究选取了重度有机磷农药中毒(AOPP)患者急性期三种不同治疗方法对患者生命体征、GCS评分、肝肾功能指标、胆碱酯酶活力、阿托品使用量及死亡率做了统计分析。研究结果显示了持续洗胃结合HP组平均动脉压、GCS评分明显高于对照组；肝肾功能恢复时间、CHE恢复时间，病程中所用阿托品的总量、死亡率均显著低于持续洗胃组。
在已有研究中显示经口服中毒患者彻底洗胃后数小时后，胃内仍有大量的农药成分[4]。有机磷农药自胃肠吸收入血后，可在胃肠道发生再分泌，形成胃肠-血浆-胃肠道循环。有机磷农药中毒后，胃肠排空及吸收能力下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃肠，用阿托品后，胃肠蠕动更缓慢，造成毒物在胃内有着明显的滞留性。初次洗胃因各种原因一般很难达到彻底清除胃内毒物目的，特别是有机磷被吸收后经肝的再分泌、再吸收，患者很容易出现持续中毒和二次中毒的问题，导致再次出现意识障碍，肺水肿，呼吸衰竭加重等[5]症状。目前研究表明，尚无在有机磷与CHE结合前使其失去毒性的解毒剂或阻断乙酰胆碱合成与释放的药物[6]。目前常规治疗只能减轻M样症状及N样症状，不能直接迅速清除体内有机磷，只能起到治标的作用。因此在临床治疗上及时的使用持续洗胃及HP治疗，有机磷能被及时的清除，减轻了有机磷与胆碱酯酶的结合，从而减轻因乙酰胆碱积聚而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列M样、N样及中枢神经系统症状。本研究中显示持续洗胃结合HP治疗后的平均动脉压较单纯洗胃及持续洗胃组有明显改善；且灌流组Glasgow评分值较对照组评分值增加，患者的意识障碍明显减轻，临床疗效明显改善。但是，国外有研究表示，经HP治疗后不能改善患者的临床症状及预后[7]，可能与研究中重度AOPP患者接受HP治疗时中毒时问较长有关(达27-32小时)，胆碱酯酶活力已不可逆转所至。而本研究的病例中接受HP治疗时中毒时间仅为92.2±23.9分钟。口服有机磷进入体内引起相应的M样、N样症状有一定的过程，只有在早期当有机磷毒物尚未引起不可逆性损伤时，降低血中有机磷浓度，才能再将组织中的有机磷反渗入血中，从而减少组织中有机磷浓度，减轻毒性反应，从而减轻临床症状。有研究表明HP治疗应早期，充分，力争在有机磷与血液有形成分未牢固结合前、未完全吸收时及各种并发症出现之前给予HP治疗，以服毒后6小时内效果最佳[8、9]。
本研究显示持续洗胃结合HP组较单纯洗胃及持续洗胃组能更早改善中毒患者的肝肾功能，提示持续洗胃结合HP治疗对改善急性重度AOPP患者的肝肾功能有明显的疗效。
HP直接迅速地从血液中清除毒物，减少对CHE的抑制，有利于CHE活力恢复，有研究证实HP技术可以加速敌敌畏中毒患者受抑制的CHE的活力的恢复[10]。本研究显示持续洗胃结合HP组胆碱酯酶的恢复较单纯洗胃及持续洗胃组有明显的提高，提示持续洗胃结合HP治疗在恢复胆碱酯酶活力恢复上的作用。但是，HP不能彻底纠正已经磷酰化的CHE活力，也不能纠正毒物引起的病理生理反应[11]。
本研究显示持续洗胃结合HP组阿托品总量为169.07±53.59mg，较单纯洗胃及持续洗胃组有明显减少，提示持续洗胃结合HP能极大的减少阿托品的用量。临床中抢救重度AOPP患者时依患者的M样、N样及中枢神经系统症状决定阿托品的用量，因HP清除有机磷，减少了CHE的破坏，从而减轻因乙酰胆碱积聚而引起的一系列中毒症状，从而阿托品用量减少。不仅整个病程中阿托品用量减少，明显减少阿托品中毒的产生。且加上HP具有非选择性吸附的特点[12]，在HP治疗过程中炭肾对阿托品有一定吸附作用，有研究表明[13]活性炭对有机磷的吸附占优势，通过体外混合吸附甲胺磷和阿托品比较，发现前者的吸附速度是后者的492倍，吸附后阿托品与甲胺磷的浓度比上升14倍，故在HP治疗过程中阿托品用量亦需渐渐减少。由于阿托品化剂量与阿托品中毒剂量之间相差不大，因而，需要密切注意防止阿托品中毒。在HP治疗中HP在吸附有机磷的同时也在一定程度上吸附阿托品，因而在应用大剂量阿托品治疗重度AOPP患者时结合HP，可平衡阿托品用量，无疑会很大程度上减少阿托品中毒的可能性，更有利于提高抢救成功率[14]。
本研究亦显示，持续洗胃结合HP组死亡人数明显低于单纯洗胃组，且明显低于持续洗胃组，能明显降低死亡率。
综上所述，在目前临床常用的几种急救措施中，持续洗胃结合HP能显著改善患者的生命体征及意识状态，并能改善患者的肝肾功能，减少重要脏器的损伤，并促进CHE活力恢复，降低死亡率。
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论文作者:王凤 陈康,施晓军,赵钢
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年1月4期
论文发表时间:2016/1/21
标签：阿托品论文; 患者论文; 统计学论文; 有机磷论文; 胆碱论文; 意义论文; 差异论文; 《中华医学杂志》2016年1月4期论文;