安丘市市立医院 262100
摘要：目的 介绍2型糖尿病及其并发症的药物治疗及临床应用进展情况。方法 查阅有关2型糖尿病药物治疗的文献，归纳治疗2型糖尿病的药物选择、并发症防治及相关不良反应的研究结果。结果与结论 2型糖尿病治疗的规范在慢慢地变化；由于2型糖尿病进展的本质，潜在的需要保护β细胞的功能己成为应引起重视的选项；糖尿病的并发症重在预防。
关键词：2型糖尿病；药物治疗；糖化血红蛋白；并发症；不良反应
临床将糖尿病分为两型，1型糖尿病，即胰岛素依赖型糖尿病，是由于胰岛B细胞损害引起胰岛素分泌水平降低，约占糖尿患者的5 %；其治疗只能依赖于外源性给予胰岛素；另一大类为2型糖尿病，即非胰岛素依赖型糖尿病，是胰岛素分泌的相对不足及胰岛素作用环节不健全而致血糖水平升高。对2型糖尿病可用化学药物促使β细胞分泌更多胰岛素，或改善靶组织对胰岛素的敏感性进行治疗。本文对2型糖尿病的药物治疗进展作一综述。
1口服降糖药
2型糖尿病患者临床常用的口服降糖药主要有磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和苯甲酸衍生物。
1.1磺酰脲类
胰岛素促分泌剂，主要作用机制是刺激胰岛分泌，通过与胰岛β细胞上的受体结合，释放胰岛素。常用的药物有格列吡嗪、格列齐特、格列苯脲、格列喹酮、格列美脲等。其中格列苯脲降空腹血糖效果好；格列吡嗪（瑞易宁）能降低餐后高血糖；格列齐特（达美康）因作用比较温和，更加适用于老年糖尿病患者；格列喹酮不需经肾排泄，是糖尿病肾病的首选药物；格列美脲（亚莫利）则适用于单纯饮食控制和锻炼未能控制血糖的患者。为使胰岛素的分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，此类药物必须在餐前30min服用，才能有效降低餐后1h的血糖。需要注意的是，低血糖的不良反应发生较多，要注意防范。
1.2双胍类
常用药物二甲双胍，主要机制是增加基础状态下糖的无氧酵解，抑制肠道内葡萄糖的吸收，减少肝糖输出，降低极低密度脂蛋白、甘油三酯水平，是肥胖、高胰岛素血症患者或伴有高脂血症、高三酰甘油脂血症、高密度脂蛋白水平低患者的首选药。因其安全性较高，也成为唯一批准用于儿童2型糖尿病患者的口服降糖药。为了避免对胃肠道的刺激，应在进餐时或进餐后服用。
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1.3а-葡萄糖苷酶抑制剂
通过可逆性抑制或竞争性抑制小肠刷状缘的а葡萄糖苷酶的活性，从而延迟多糖、双糖转化为可吸收的葡萄糖，减缓餐后血糖的升高。不但能减轻对胰岛素的抵抗，还能降低糖基化血红蛋白，代表药物有阿卡波糖（拜糖平、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）等，一般用来降低餐后高血糖，是基础血糖正常、餐后血糖高的患者的首选药物。因其胃肠道反应较大，服用时应餐前整片吞服或与第一口饭同时嚼碎服用。
1.4胰岛素增敏剂
胰岛素增敏剂主要针对胰岛素抵抗，提高外周和肝脏的胰岛素敏感性，改善糖代谢，增强胰岛素作用。这类药物是一类新型的噻唑烷二酮类药物，目前使用的有罗格列酮（文迪雅）、恩格列酮、吡格列酮等，主要用于2型糖尿病尤其是肥胖伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗患者，但不适用于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。尤其值得注意的是该类药物不良反应较大，因其主要在肝脏代谢，可能引起肝损害，还具有水钠储留引起水肿及可能引起心力衰竭的不良反应。此类药物最好清晨空腹时服用，此时组织细胞受体对胰岛素的敏感性较强。
1.5苯甲酸衍生物
第一个餐时体内血糖调节药，能使胰岛素快速释放，主要包括瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈。这类药物作用时间短，起效迅速，适宜餐前给药，餐时刺激胰岛素分泌，餐后形成胰岛素分泌高峰，达到模仿生理性胰岛素分泌的目的。可以根据进餐时间灵活掌握服用时间，又称“餐时血糖调节剂”。在空腹和进餐时均能良好吸收，并且主要在肝脏代谢，更适用于肾功能障碍的患者及老年糖尿病病人。
2胰岛素治疗
多功能的蛋白质激素是糖尿病患者不可缺少的治疗药物。
2.1胰岛素
按作用时间可分为：①超短效：注射后15 min起作用，高峰浓度1～2h，持续2～5h，如门冬或赖脯胰岛素；②短效（速效）：注射后30min起作用，高峰浓度1.5～3.5h，持续7～8h，如诺和灵R；③中效（低精蛋白锌胰岛素）：注射后1.5h起效，高峰浓度4～12h，持续24～28h，如诺和灵N；④长效（精蛋白锌胰岛素）：注射后4～6h起效，高峰浓度4～20h，持续24～36h。⑤预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快（30min），高峰浓度2～8h，持续时间长达20～24h。市场有70%中效和30%短效预混，如优泌林70/30，诺和灵30R；短、中效各占50%的预混，如诺和灵50R。
2.2胰岛素类似物
能够最接近地模拟餐后胰岛素的生理效应，常用的有三种：一是赖脯胰岛素，具有类似胰岛素的生物效应，如优泌乐25R；二是门冬胰岛素，如诺和锐，注射后10～20 min起效，高峰浓度1～3h，持续3～5h；还有诺和锐30，注射后10～20 min起效，高峰浓度1～4h，持续时间可达24h；三是甘精胰岛素（来得时），在第一次注射后2～4d血清胰岛素浓度达到稳态。这类药物使胰岛素的使用时间更能适应正常的胰岛素峰值和餐后血糖水平迅速上升的需要。
3联合用药
单用一种药物很难使血糖达到理想水平，往往需要联合使用2～3种降糖药或联合胰岛素使用。如二甲双胍与格列齐特联用，能明显降低血脂及体重，减轻磺酰脲类降糖药引起的体重增加；与阿卡波糖联用，能使患者血糖24 h保持相对平稳，有利于血糖的长期控制；与瑞格列奈联用，可用于磺酰脲类药物继发失效的患者；与甘精胰岛素联用，治疗口服降糖药控制不佳的患者，其血糖达标时间、日胰岛素总用量、空腹血糖达标率均优于单一使用胰岛素；与诺和灵N联用，每日仅需睡前皮下注射一次，不但避免了高胰岛素血症、体重增加等不良反应，还减少了胰岛素的用量，提高了患者的依从性。再如甘精胰岛素可以与瑞格列奈联用，模拟生理性基础胰岛素分泌，降低低血糖的发生率，增加安全性和耐受性；或与格列美脲联用，每天只需早餐前服药一次和睡前注射一次，特别适合经常出差，进餐不规律的患者。
结语
在选择治疗糖尿病的药物时，应综合考虑药物的效果、安全性、使用的方便性（依从性高）和费用。目前糖尿病需要终身服药，而每种口服药物都会伴随有不良反应。因此需要大样本、长时间的临床终点的对比研究，例如心梗、慢性肾病和心血管死亡，同时需要确定口服糖尿病药效果的对比。
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论文作者:李乐凤,李春林
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/12
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