重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室
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关键词：新生儿坏死性小肠结肠炎；临床诊治；外科干预；预后
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿期最常见的、严重的获得性肠道炎症疾病，好发于早产儿、低出生体重儿[1]。随着医学技术发展，NEC病死率有所下降，但仍是新生儿尤其是早产儿死亡的主要原因之一。大部分NEC患儿经内科治疗得以治愈，仍有部分患儿需要外科手术干预。由于NEC病因不明确，临床表现缺乏特征性，手术干预的时机选择目前仍存在较大争议，依然是是小儿外科医生面临的难题。本文就NEC发生的高危因素、诊治、外科干预、预后等临床相关问题进行阐述。
l 高危因素
1.1 早产和低出生体重
早产是NEC发生最重要的危险因素，大量研究表明，胎龄、出生体重与NEC的发生率呈反比，胎龄越小，出生体重越低，NEC发生率越高。超过85％NEC发生于胎龄<32周或出生体重<1500g的早产儿[2]，并且出生体重越低，发病率越高。其发生原因可能与早产儿肠黏膜防御功能不成熟，食物易潴留，血供调节能力差，肠道蠕动功能差，先天免疫能力缺陷等有关。
1.2 菌群失调
肠道内菌群失调目前已被公认是NEC发病的高危因素。早产儿出生后，肠道定植菌种类和数量呈动态变化的过程，但发生NEC时，患儿肠道菌群多样性明显下降。
1.3 喂养
NEC一般发生于开始胃肠道喂养后，不恰当的肠内喂养可增加 NEC的发病率，如配方奶喂养、混合喂养，加奶速度、喂养量控制不当等 [3]。
1.4 感染
许多研究显示，肠道内感染与NEC发生有密切相关性，从 NEC患儿的体液中分离出的微生物中以细菌多见，败血症时细菌大量繁殖并产生毒素，作用于肠道细胞，不成熟的肠道产生大量细胞因子导致集体抗炎和促炎信号途径失衡，引起肠黏膜坏死。病毒相关性NEC呈现集中、季节性爆发。导致NEC发生最常见的病毒是轮状病毒。
1．5 输血
NEC是否与输血有相关性，目前尚存在争议。Paul等报道显示，输注浓缩红细胞可增加极低出生体重儿NEC发病率[4]。
1.6 药物
有研究报道，大剂量静脉丙种球蛋白输注（IVIG）、预防性应用IVIG、吲哚美辛的应用可增加NEC的发病率[5-6]。
2 临床资料
2.1 临床表现
NEC的发病时间和胎龄密切相关，胎龄越小患儿发病时间越晚。足月儿可在生后1周内发病，而早产儿主要在生后2—3周发病。NEC临床表现也存在个体差异，早期症状不典型，可表现为嗜睡、呼吸暂停，消化道症状包括呕吐、腹胀、腹泻、便血等，严重的可表现为多器官功能衰竭甚至死亡。
2.2 实验室检查
近年来许多研究尝试通过检测患儿外周血、尿、粪便中的某些炎症标志物从而达到早期发现及诊断NEC的目的，但因其研究特异性差尚不能应用于临床。临床中常用的依旧是血常规、C反应蛋白（CRP），NEC发生时可伴随白细胞明显增高或降低，血小板下降，CRP升高。血小板水平高低可作为反映NEC病情严重程度的指标[7]。
2.3 影像学表现
NEC特征性影像学表现包括门静脉积气、肠壁积气、肠袢扩张固定以及膈下游离气体。检查手段主要有腹部X平及腹部彩超。目前腹部 X片是诊断 NEC的主要手段之一，特异性表现有气腹、门静脉充气征、肠壁间积气、肠曲固定。可据患儿的病情变化随访腹部X片，以达到早期发现、早期诊断。相对腹部X片，腹部对门静脉积气、肠壁积气敏感性更高，在NEC诊断以及病情评估中有重要应用价值[8]。
3 治疗
3.1 内科治疗
临床上一旦疑似发生NEC，应立即开始内科治疗措施：（1）禁食、胃肠减压；（2）加强抗感染治疗：感染即是引起 NEC 的主要原因，因此抗生素应用至关重要；（3）改善循环状况：根据患儿情况，必要时予以扩容、纠酸等对症处理；（4）加强营养支持；（5）密切监护：监护生命体征，密切观察腹部情况，监测WBC、血小板、血生化、血气、CRP等，动态随访腹部X片，床旁彩超，随时评估病情变化。
3．2 外科治疗
经内科治疗后，约70％的NEC患儿病情得到控制，但仍有30％患儿病情继续恶化而需要外科治疗。如何选择手术时机是小儿外科临床面临的巨大挑战。
3.2.1 NEC手术时机 NEC急性期手术时机NEC急性期手术干预应在明确肠坏死出现后尽早进行。但临床上早期缺乏判断肠坏死的特异临床征象及辅助检查方法，往往很难及时明确是否存在肠坏死，而更多的是依靠外科医生的经验判断，因而极易造成手术时机判断的偏差。腹部 X线片提示气腹，是目前公认的NEC绝对手术指证[9]。对于非肠穿孔征象NEC病例，经规范内科保守治疗，病情有明显加重趋势时，积极手术干预，通过引流腹腔炎性物质，行麻痹扩张肠管闭式减压，排除肠道潴留物，减轻肠壁张力，改善肠道血液供应，以降低肠缺血坏死、肠穿孔风险，减轻腹胀，改善呼吸及循环，改善机体整体状况，或许有利于NEC患儿的恢复。
3.2.2 手术方式
目前治疗NEC手术方式主要包括剖腹探查术与腹腔引流术两种。剖腹探查治疗急性期NEC的目的包括控制腹腔感染，切除坏死肠管及尽可能保留足够长度的肠管[10]。NEC根据肠管病变累及范围可分为局灶型（病变累计单个肠段），多病灶型（病变累计两个及以上肠段，但仍保留有超过50%的健康小肠）及广泛病变型（病变广泛累及小肠及结肠，剩余的健康肠管不足肠管总长的25%）[11]。NEC病变范围与患儿预后明显相关，局灶型比多病灶型、广泛病变型的预后好[12]。国内外学者提出了多种剖腹探查手术方式，如坏死肠管切除 +肠造瘘术、坏死肠管切除 +I期肠吻合术、单纯小肠造瘘术、“c l i p and drop”与“patch，drain and wait ”等。腹腔引流术主要作为剖腹探查手术前的辅助治疗，应用于无法耐受剖腹探查手术的极低出生体重NEC肠穿孔病例（<1000g）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过将腹腔中的粪汁和气体引流出体外来缓解肠穿孔所引发的腹腔间隙综合征，稳定和改善患儿全身感染情况，使患儿能够耐受后续的剖腹探查手术。广泛病变型NEC病变坏死肠管广泛，患儿感染严重，全身状况不稳定，病死率高，处理十分棘手。对于该类型病例的处理并不追求一次性切除全部坏死肠管，而以稳定患儿的全身情况及等待可能出现的肠道功能愈合为主要目的[13]。
4 预后
4.1 短期结局
4.1.1 死亡 NEC患儿出生体重越低，胎龄越小，发病时间越晚，病情越重，手术的概率越大，手术难度相对较高，病死率越高。Hull等报道出生体重每增长100g，患儿手术的概率可下降 5％[14]。导致死亡的最常见原因多为难治性多器官功能衰竭。严重的血小板减少症、代谢紊乱可提示预后不良。
4.1.2 肠狭窄 肠狭窄是NEC后最常见的继发性病变，发生率约为11.0％ -35.0％[15]。平均发病时间为29.7天[16]。发生部位主要为结肠和末端回肠，狭窄部位可能多发。且手术治疗较内科保守治疗发生率更高。有报道NEC急性期CRP持续高水平不降预示着肠狭窄的发生，血小板减少症是肠狭窄发病的高危因素。
4.1.3 短肠综合征 该病是NEC最严重的并发症，25%经外科治疗的NEC患儿发生短肠综合征，预防及治疗短肠综合征对外科医生仍是巨大的挑战。外科中通过术中尽量保留更多肠管，一旦发生短肠综合征，除了肠外营养支持外，还可通过外科增加营养成分的吸收面积及减慢营养成分通过肠管的速度而增加营养成分的吸收。
4.1.4 复发 研究报道NEC复发率为10％[3]。
4．2 长期结局除消化系统的不良结局外，还包括神经发育损害。大量研究证实NEC可引起神经发育延迟，严重的可发生脑瘫。手术治疗NEC较保守治疗更易发生神经损害等[17]。
综上所述，NEC病因复杂，危险因素多样，应尽可能做到早发现、早诊断，结合临床表现、影像学及实验室检查可以较好的诊断NEC，选择合适的治疗方式以控制病情进展，对于经规范内科治疗，病情有明显加重趋势时，积极手术干预，或许有利于NEC患儿的恢复，降低病死率。
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论文作者:陈浩,宋晓峰通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：肠管论文; 患儿论文; 小肠论文; 新生儿论文; 手术论文; 外科论文; 肠道论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;