青海省中医院超声科 810000
【摘 要】目的 评估彩色多普勒超声显示经颈内静脉置入长期透析导管（（chronic dialysiscatheter，CDC）相关并发症的能力。方法 52例怀疑CDC功能不良和相关性并发症的尿毒症患者接受彩色多普勒超声检查。对于诊断为CDC相关性并发症的患者，3-10天内拔出CDC。结果 52例接受彩色多普勒超声检查的尿毒症患者，其中16例患者结果正常，36例患者结果异常，包括纤维蛋白鞘19例，CDC内血栓2例，附壁血栓12例，静脉血栓3例。结论 彩色超声多普勒能显示CDC相关并发症，是一种很有前景的无创检查方法，尤其是对不宜移动及幽闭恐惧症不宜行MRI检查的患者，且费用较MRI低廉，可反复多次观察，有助于尿毒症患者的治疗方案调整。
【关键词】彩色多普勒超声；导管相关性肾病；长期透析管；尿毒症
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of chronic dialysis catheter（CDC）-complicated complication through internal jugular vein.Methods Fifty-two uremic patients with suspected CDC dysfunction and associated complications CDC was removed within 3-10 days in patients diagnosed with CDC-related complications.Results Fifty-two patients with uremia undergoing color Doppler ultrasonography were enrolled in this study. The results were abnormal，including 19 cases of fibrin sheath，2 cases of thrombosis in CDC，12 cases of mural thrombosis，and 3 cases of venous thrombosis.Conclusion Color Doppler can show CDC-related complications and is a promising non- Methods，especially for mobile and claustrophobic phobia should not be line MRI patients，and the cost is lower than MRI，can be repeated many times to help patients with uremia treatment program adjustment.
【Key words】 Color Doppler ultrasound；catheter-related nephropathy；long-term dialysis；uremia
目前动静脉瘘因其具有较少的相关并发症和长期实用性被认为是血液透析较理想的血管通路，然而对于那些不适合动静脉瘘的患者或建立动静脉瘘不成熟的患者，CDC是最好的选择[1]。CDC的长期置入，由于非生物相容性导致蛋白纤维和管壁相结合，容易发生纤维蛋白鞘，超声表现为“薄环征”，一般小于3mm。尿毒症患者血液长期处于高凝状态，纤维系统活性降低，静脉置管又直接损伤血管内膜及内皮细胞，同时长期透析管作为一种异物长期存在，多因素促进血栓形成，常附着于导管周围，血管壁及CDC内[2]。导管内血栓可于导管内探及团状低回声区，使导管内无回声中断。CDC的长期使用还可能造成败血症、穿刺处渗血、气胸、导管在血管内扭曲折返，这些都会增加尿毒症患者的死亡率[1]。因此有效、准确的判断这些并发症十分重要，目前彩色多普勒超声已经能清晰的显示附壁血栓、静脉血栓及导管内血栓，可以及时经过临床处理，解除危险因素，缓解病人痛苦，降低死亡率。彩超在置管位置的定位，穿刺引导及术后并发症的检测方面发挥着重要的作用，现将我院52例肾病科尿毒症患者中怀疑CDC功能不良及CDC相关性并发症的患者报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2015年3月---2016年9月我院肾病科尿毒症患者中怀疑CDC功能不良（血流量＜250ml/min）及CDC相关性并发症的患者52例，年龄25-77岁，平均年龄60.5±5.6岁，其中男性33例，女性19例。
1.2检查方法及仪器
采用美国GE Lojiq 9及飞利浦HD15彩色多普勒超声诊断仪，高频探头，频率7.5-12MHz。透析管均为美国Quinton公司生产的Permcath带涤纶环长期双腔导管。置入点45例为右侧颈内静脉，7例由于管腔狭窄、血栓、右侧颈内静脉操作失败等原因，置入点为左侧颈内静脉。操作过程：患者采用去枕平卧位，去除辅料，偏头，充分暴露透析管置入位置，常规消毒。超声探头在置入点位置横切探查找到透析管在颈内静脉的位置，沿透析管上下扫查，观察颈内静脉内及透析管有无血栓形成，然后纵切观察超声所能显示透析管位置、有无扭曲、透析管有无纤维蛋白鞘或血栓包绕。检查完毕后常规消毒。
2.结果
CDC在彩色多普勒超声图像表现为“双轨征”，即CDC管壁强回声与中间的无回声液体由上向下形成强-无-强回声特点。52例尿毒症患者CDC置入颈内静脉时间为20天-32个月，其中16例结果正常，表现为“双轨征”。36例表现为CDC相关并发症。其中纤维蛋白鞘19例超声表现为“薄环征”，即CDC外周可见小于3mm的低回声包绕；导管内血栓2例，可于导管内见到血栓低回声团块；附壁血栓12例，超声表现为“厚环征”，可表现为颈内静脉管壁或CDC周围可见形态不规则低回声附着，一般大于5mm；静脉血栓3例，超声表现为颈内静脉内可见低回声团块充填于血管腔内。
3.讨论
将彩色多普勒超声应用于血管、神经定位及引导施行区域神经阻滞是近几年超声医学领域令人瞩目的新进展之一[3-6]。超声定位具有无创伤、无并发症、操作简单、费用低廉、可重复检查等优点，是监测颈内静脉插管留置使用过程中检出并发症的首选方法[7]。导管在留置使用过程中可因管腔狭窄、感染、血栓形成等常见并发症的出现而影响其使用，采取超声监测，可提高部分并发症（尤其是管腔狭窄和血栓形成）的检出率，并可了解导管位置是否保持准确。目前，国外在这方面正进行着广泛的研究[8-9]，有研究显示：监测血管通路无症状缺血方面甚至优于血管造影[10].目前，高血压、糖尿病、高血脂及肥胖病人不断增加，部分患者由于控制不当，肾小球率过滤不断下降，最终导致尿毒症，目前的主要治疗方法为血液透析，颈内静脉穿刺留置双腔导管是急、慢性肾功能衰竭等患者临时性肾血透最常用的方法，传统的颈内静脉穿刺主要依靠可见或可触及的解剖标志，穿刺是否成功取决于操作者的技术与经验以及患者的自身情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颈内静脉穿刺是有创性操作，在穿刺过程中可能误伤颈内静脉周围组织并出现并发症，严重时可致患者死亡。超声引导法颈内静脉穿刺置管术的一次成功率明显高于盲穿法，且并发症发生率远低于后者[11]。
CDC植入后可建立血管通路，提供有效的治疗。但是，置入的透析管可能会引起一些并发症，如纤维蛋白鞘、附壁血栓及静脉血栓，这些并发症常会引起CDC功能障碍，甚至肺栓塞[12]。稳定可靠的血管通路是进行血液透析的重要保证，长期双腔留置导管为维持性血透内瘘很难建立的患者提供了长期的血管通路，且不存在动 — 静脉分流，不加重心脏负担，有利于减少心衰的发生[3]。彩色超声多普勒操作简便，价格相对低廉，并且可以到病房经行检查，避免体弱患者活动，可有效评价这些相关并发症，采取及时治疗，降低患者痛苦，甚至避免肺栓塞。彩色多普勒超声引导直视下行颈内静脉置管术需要操作者与定位者配合默契，术前对患者病情有较好的了解与沟通。当探头接触患者时，轻微压力或成角便可影响成像效果。CDC常见的功能失败原因是导管相关性纤维蛋白鞘，其主要成分为血栓、内皮细胞和胶原，它们构成一层1mm左右的纤维蛋白鞘包绕在CDC周围。当纤维蛋白鞘附着于CDC尖端时，对其入口或出口可以形成单项阀门，严重影响CDC功能不能进行有效的血液透析[13]。在本研究中，19例患者的纤维蛋白鞘均小于3mm。值得说明的是，本研究中彩色多普勒超声对小于0.5mm的纤维蛋白鞘并不敏感，容易遗漏，可能与使用仪器分辨率，医生操作方法及熟练程度有关系。导管相关性血栓是另一种尿毒症患者CDC置入后常见的并发症，包括附壁血栓形成及静脉血栓形成，与尿毒症患者血液长期处于高凝状态，纤维系统活性降低，且直接损伤了血管内膜及内皮细胞有关，常发生于插入透析管后100天左右[14]，附壁血栓是附着于血管壁或透析管壁的血栓，能阻塞导管尖端，静脉血栓则阻塞整个血管，从而引起透析管功能不良[2]。
本研究同时也存在一些不足，如部分患者不能完全显示CDC尖端位置，从而无法追查CDC尖端纤维蛋白鞘及血栓的形成情况；彩色多普勒超声所显示的并发症不能与拔管后一一对应[15]。但是对于导管相关性并发症，彩色多普勒超声具有安全、无创，价格低廉，便于携带的优势，而且无创伤、无禁忌、无并发症、可重复检查．是监测颈内静脉插管留置使用过程中检出并发症的首选方法，有助于及时发现并发症，帮助制定新的治疗方式，总之，彩色多普勒超声引导直视下能全程监视置管过程，成功率高，是一种快速简便、安全有效的方法，值得在临床推广应用。
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论文作者:张文
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
标签：多普勒论文; 并发症论文; 超声论文; 导管论文; 患者论文; 静脉论文; 血栓论文; 《航空军医》2016年第21期论文;