（淮安市淮阴医院泌尿外科 江苏 淮安 223300）
【摘要】 目的:探讨组合式输尿管软镜联合钬激光碎石治疗上尿路结石的临床疗效。方法:2014年11月至2015年5月应用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石治疗上尿路结石25例。肾上、中盏结石6例，肾下盏结石2例，肾盂结石14例，输尿管上段结石3例。单发结石21例，多发结石4例。其中2例为孤立肾肾结石。结石长径平均1.4±0.4cm。结果:20例成功碎石，碎石成功率为80.0％（20／25），手术时间50～120min，平均85±11min；术后住院2～4ｄ，平均3.0±0.8ｄ。无感染性休克、输尿管损伤及严重出血等并发症。 结论:应用组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石，疗效确切。
【关键词】 上尿路结石；组合式输尿管软镜；钬激光碎石
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0191-02
Modular flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary calculi (report of 25 cases) XIAO Xu,WANG Qiangdong,DONG Zhenjia,YUAN Qinbo,YAN Yao,XIE Yongfeng,XIE Jie (Department of Urology,Huaian Huaiyin Hospital,Jiangsu Huaian 223300,China)
【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficiency of modular flexible ureteroscope combined with Holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary calculi. Methods A total of 25 patients with upper urinary calculi were treated with holmium laser combined with modular flexible ureteroscope in our hospital from November 2014 to May 2015. There were 6 cases in middle and upper calyx,2 cases in lower calyx,14 cases in renal pelvic,3 cases in ureteral. Among them 2 case of solitary kidney calculi. Single calculi in 21 cases, 4 cases were multiple calculi. The calculi diameter average in 1.4±0.4 cm. Results Lithotripsy was perfromed successfully in 20 patients(20/25) ,with operation time of 50~120 min,(average 85±11)min; Average postoperative hospital stay was (3.0 ±0.8)days. Without septic shock, ureteral injuries and complications such as severe bleeding. Conclusion Modular flexible ureteroscope combined with Holmium laser lithotripsy is effective and safe for treatment of upper urinary calculi.
【Key words】Upper urinary calculi;Modular flexible ureteroscope; Holmium laser lithotripsy
输尿管软镜头部可弯曲可以抵达肾盂、肾盏，联合钬激光能够粉碎上尿路结石。2014年11月至2015年5月我院应用德国铂立（Polydiagnostcompany,Germany）组合式输尿管软镜钬激光碎石治疗25例上尿路结石，疗效满意，现总结如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者25例，男18例，女7例。年龄30～68岁，平均48±10岁。肾上盏结石4例，肾中盏结石2例，肾下盏结石2例，肾盂结石14例，输尿管上段结石3例。单发结石21例，多发结石4例。其中2例为孤立肾肾结石。最大结石长径为2.0cm，平均1.4±0.4cm。伴轻-中度积水18例，无积水7例。合并高血压病6例，糖尿病5例。所有病例经Ｂ超、静脉泌尿系造影或CT检查确诊。
1.2手术方法
采用全麻或连硬麻下取截石位，经尿道向患侧输尿管内置入输尿管硬镜探查全程输尿管，留置斑马导丝，撤出输尿管硬镜。顺导丝置入12F输尿管扩张器，留置外鞘使末端达肾盂输尿管连接部平面，直视下沿外鞘置入德国铂立8F组合式输尿管软镜。检查肾盂、肾盏及结石大致分布情况，找到结石后，退出导丝，插入200μｍ钬激光光纤，根据结石硬度设定钬激光能量：0.8～1.5J，频率：20-30Hz后碎石，将结石粉碎成直径2～3mm大的颗粒，发现息肉用钬激光切除。碎石后留置5F或6F双Ｊ管，4～10周后拔除。术后应用抗生素1～3d，术前尿培养阳性者适当延长敏感抗生素使用时间，出院前复查KUB。随访1～4月，结石排净指征： KUB及B超显示无结石残留。
2.结果
本组25例上尿路结石病例，20例成功碎石，碎石成功率为80.0％（20／25），手术时间50～120min，平均85±11min；术后住院2～4ｄ，平均3.0±0.8ｄ。5例有结石残留，残留结石大小为0.7～1.1cm，均位于肾下盏，术后结合体外碎石：3例结石排除，2例结石残留。3例术后出现低热，未予特殊治疗体温恢复正常。无感染性休克、输尿管损伤及严重出血等并发症。20例成功碎石者随访1月，清石率90.0%，18例随访2月以上，清石率100%。
3.讨论
输尿管软镜碎石术用于治疗上尿路结石已有广泛报道，具有微创、高效、住院时间短、并发症少等特点，被列入治疗上尿路结石标准诊疗方法之一［1］。但是由于一体式输尿管软镜价格昂贵，维修费用较高，维修周期长，临床使用受限制 ，可拆卸组合式输尿管软镜克服了上述缺点。可拆卸式输尿管软镜由可单独更换的可转弯、多通道的内窥镜套管，及可重复使用的光纤系统共同组成。光学系统采用了单根光纤成像技术与传统的众多石英光纤复合而成的结构形式不同，提高成像的清晰度，没有网格或蜂窝状虚影，且不会因部分光纤折断而造成黑斑现象。
本组应用可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗25例上尿路结石，首次碎石成功率80.0％，未发生严重并发症。总结成功经验如下：①妥善放置输尿管扩张外鞘。输尿管软镜碎石术中常规放置12F输尿管扩张外鞘，外鞘是输尿管软镜进出通道，同时也是碎石块、肾盂内液体排出通道。其位置过高或过低均会导致输尿管软镜操作难度增加及碎石块肾盂内液体排出不畅，造成视野不清，严重时可造成肾盂压力增高，增加感染扩散的风险。理想的位置是输尿管扩张外鞘末端略低于肾盂开口。②输尿管管腔过细的处理，遇到输尿管腔过细不能放置输尿管扩张外鞘时，如强行扩张易造成输尿管穿孔、出血，严重时造成输尿管断裂甚至撕脱，可选择预留双J管2周以上使输尿管扩张增粗后再行手术。③为利于结石排出、结石尽量粉末化。采用低能高频的方案：根据结石硬度设定钬激光能量：0.8～1.5J，频率：20～30Hz，如此产生的结石颗粒大多小于2mm，且碎石效率较高、利于结石排出；④体位调节。输尿管软镜治疗肾盂及肾上盏结石疗效较好，肾中盏结石次之，肾下盏结石较差。因此，应避免结石落入肾中下盏。术中我们将患者调整为臀高头低、患侧高健侧低位，使结石停留在肾盂、肾上盏便于碎石，取得较好的效果；⑤软镜下肾盂、肾盏的鉴别及寻找结石。通常情况下，输尿管软镜伸直状态下越过输尿管扩张外鞘即进入肾盂，继续进镜可以看到上盏，退镜并弯曲镜体末端，往往能够找到中下盏。当肾盂、肾盏积水扩张时，应反复多次重复上述操作，仔细辨别各个肾盏，耐心寻找结石；⑥双手配合操作。组合式输尿管软镜是由光纤系统和内窥镜套管组合而成，当右手做旋转操作时，会出现远端镜体不同时旋转的“扭麻花”现象，此与一体式输尿管软镜的“同轴旋转”方式不同。因此，应双手配合操作，右手抓住操作手柄，左手捏住近输尿管扩张外鞘处的镜体，同时向一个方向旋转，即可达到预期效果；⑦输尿管上段结石的碎石方法。由于输尿管上段常有扭曲，应用输尿管软镜原位碎石并不比输尿管硬镜更容易［2］。
分析原因如下：①对组合式输尿管软镜操作不熟练，肾集合系统内方向感较差，故手术时间延长。组合式输尿管软镜为单向弯曲设计，其灵活性及弯曲度均不如一体式输尿管软镜，有时候需要拔出软镜到体外进行方向调整，这种情况在手术开展初期尤为明显；②选择病例不当。本组病例术中结石寻及率达100％，但由于置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲度减小，虽然寻及结石但光纤无法触及结石造成碎石失败、残留，本组有5例有残余结石，1例为肾下盏结石，4例肾盂结石伴较多肾盏积水。下盏由于解剖结构，下盏与肾盂夹角等原因，软镜下碎石成功率明显低于中、上盏结石［3］。肾积水导致肾盏扩张，体积增大，数目增多，肾盏边角与肾盂夹角变小，增加了手术难度。因此，初学者应慎重选择肾下盏、肾盏积水较重的病例。
综上所述,组合输尿管软镜钬激光碎石术疗效确切,安全可靠,是治疗上尿路结石重要方法。其易损部件可以单独更换,降低了使用成本,充分保存了软镜的核心价值部件,是输尿管软镜技术初学者的最佳选择。
【参考文献】
[1] 那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009版［M］．北京：人民卫生出版社，2007：272-273．
[2] 卢剑，肖春雷，张树栋等．新型组合式输尿管软镜治疗上尿路结石的初步体会．中国微创外科杂志，2010，10（6）：517－519.
[3] 孙颖浩，高旭，高小峰等．输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J]．临床泌尿外科杂志，2004，19（2）：139-141．
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论文作者:肖旭,王强东,董振佳,袁秦波,颜姚,谢永峰,谢杰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/9
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 肾盂论文; 激光论文; 组合式论文; 尿路论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;