江苏省南宁市第六人民医院妇产科 530003
【摘要】目的 探讨剖宫产后再次妊娠的分娩方式。方法 对312例剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。结果 238例再次剖宫产，74例孕妇阴道试产，阴道试产分娩成功63例，试产成功率为85．1％。结论 剖宫产术后再次妊娠并非是剖宫产绝对指征，符合阴道试产条件者，在严密监护下阴道试产是安全可行的。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩方式
【Abstract】 Objective To explore the best delivery mode in patients with previous cesarean section． Methods Delivery mode was retro—spectively analyzed in 312 eases of repregnant women with previous cesarean section． Results Among them，238 cases chose repeat cesarcan section． The remaining 74 eases were allowed to try normal delivery． their successful labor rate was 85．1％．Conclusion The history of cesarean section is not the absolute indication for second cesarean section，atrial of normal labor after previous cesarean section is very safe．
【Key words】Cesarean section；Repregnancy；Delivery mode
【中图分类号】R981+.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-072-01
近年来，由于医学发展及各种社会因素的影响，剖宫产特别是社会因素剖宫产不断上升，使剖宫产率有逐年增高的趋势，剖宫产术后再次妊娠的孕妇逐渐增多，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择成了产科工作者又一研究课题。现对本院2004年3至2010年2月首次剖宫产后再妊娠的312例作临床总结分析，探讨剖宫产后再次妊娠的分娩方式。
1 资料与方法
1．1一般资料 本院2004年3至2010年2月收住剖宫产术后再次妊娠孕妇312例，年龄26～42岁，平均（32．8±1．2）岁；孕周37—41周，平均（39．7±0．6）周。有1次剖宫产史者264例，2次剖宫史者48例；再次妊娠距前次剖宫产时间1—8年，其中>2年217例，<2年95例，最短为术后17个月。
1．2 孕期管理及终止妊娠方式的选择 剖宫产术后再次妊娠病例，在早孕时即纳入高危妊娠管理的范畴由专人管理并定期检查。孕37周即根据前次剖宫产指征、切口部位的厚度、有无合并症、并发症及宫颈成熟度决定何时入院及分娩方式。对于前次并非纳入绝对产科指征如骨盆狭窄、前置胎盘、胎盘早剥等，而此次又无新的并发症，子宫切口部位厚度>3mm。估计胎儿体重不超过3500g，胎位正常者的病例，由医生及孕妇共同商量决定经签字后行阴道试产。
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2 结果
2．1 择期剖宫产组 238例再次剖宫产指征分别为瘢痕子宫112例，拒绝试产同时要求行绝育术38例，头盆不称23例，巨大儿20例，距前次剖宫产不足2年14例，上次剖宫产绝对指征依然存在（骨盆狭窄畸形）11例，臀位9例，重度妊娠高血压综合征7例，胎儿窘迫（脐带绕颈或过短）5例、双胎3例，宫缩乏力2例，高直后位、子宫畸形、前置胎盘、活跃期阻滞各1例。本组无一例发生子宫破裂。
2．2 阴道试产组 74例阴道试产分娩成功63例，阴道试产成功率85．1％，其中顺产5例，行胎头吸引术助产2例，低位产钳助产1例。分娩后探查宫腔，未发现子宫破裂。试产失败改行急诊剖宫产11例，失败原因为：胎儿窘迫7例，继发宫缩乏力4例。
3 讨论
3．1 子宫下段剖宫产再次妊娠试产子宫破裂率1．31～1．59％[1]。一般来说，60％一80％有剖宫产史的孕妇可以阴道试产。本组资料312例瘢痕子宫中，63例阴道试产皆成功，且新生儿体重最高达3500g；分析剖宫产子宫下段愈合情况，子宫切口厚度<0．3cm，子宫破裂可能性大，厚度>0．3cm，提示子宫下段愈合良好，有试产机会。资料表明，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合最佳时期[2]。本组资料显示，自发性不完全性子宫破裂3例距前次手术时间小于2年，2年以上子宫愈合情况具有不确定性，可能和上次手术技巧、手术时临产状态有关，故子宫愈合时间只是阴道试产参考指标。
3.2 进行阴道试产需具备几个条件：①距前次剖宫产时间超过2年；②前次剖宫产指征不存在且无新的剖宫产指征；③无妊娠并发症；④前次为子宫下段剖宫产，切口愈合好，无术后感染，B超提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达0．3cm以上；⑤宫颈成熟好、无头盆不称。⑥有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。对于剖宫产再次妊娠的产妇在掌握好阴道分娩指征、严密监护、病人配合和家属理解的情况下，应增加阴道试产机会。
3．3 阴道试产必要性：本组资料显示，单纯瘢痕子宫已成为再次剖宫产的首要指征，占47．06％。在美国，前次刮宫产史占再次剖宫产指征的首位，达39％【3】，这其中有一部分是可以通过阴道分娩的，只是没有试产的机会。这与患方和产科医生的思想有关，“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧观念根深蒂固。近十年来，世界各国剖宫产率普遍升高，有的医院甚至达80％左右，许多国家尤其是发达国家都在致力于探讨剖宫产术后再妊娠的分娩途径，以求遏制急剧上升的剖宫产率。降低瘢痕子宫的剖宫产率，在一定程度上可以降低整个剖宫产率，要降低瘢痕子宫的剖宫产率就要从提高阴道试产率开始。从转变思想开始，抛弃旧观念，树立“前次剖宫产，也可阴道娩”的新观念。研究表明剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比利多弊少，严密观察产程，及时发现问题、处理问题，有一大部分产妇可以经阴道安全分娩【4】。阴道分娩可减少再次剖宫产所引起的各种并发症。有资料表明，剖宫产组与阴道分娩组的出血量、平均住院日、术后病率、镇痛率、盆腔脏器粘连、费用等比较差异有统计学意义。剖宫产组切口痛、慢性盆腔痛、贫血、子宫活动受限等发生率明显高于阴道分娩组【5】。
3．4国内外相继报道阴道分娩成功率，杨洪波等对有剖宫产史者进行试产，成功率为88．6％，且无一例子宫破裂【6】。随着手术技术的提高，新式剖宫产开展及抗生素应用，首次剖宫产切口撕裂减少，术后切口感染减少为本次试产奠定基础。各种监护仪的使用能及早发现母婴危险性，为阴道试产提供保障。
3．5 经阴道分娩虽有许多优点，但需严格掌握试产的适应证，不可盲目试产【7】。有试产条件的孕妇有专人严密观察产程进展情况，试产期间若出现先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、产程延长或停滞等母婴并发症应立即剖宫产。对再次妊娠仍有剖宫产指征者且胎儿成熟无明显畸形，即可行剖宫产。总之，将单纯瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征是不合理的。要做好产前检查，从各方面综合考虑，无产科指征者应给予阴道试产的机会，减少不必要的剖宫产术。
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论文作者:陆卫东
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：阴道论文; 子宫论文; 术后论文; 前次论文; 瘢痕论文; 切口论文; 产科论文; 《系统医学》2015年第1卷第12期供稿论文;