吉林大学中日联谊医院 130000
【摘 要】目的 探讨腹腔镜下胆道损伤修复术的围手术期护理。方法 对9例胆道损伤（医源性损伤8例，外伤性损伤1例）患者在腹腔镜下行胆道损伤修复术，做好围手术期护理及术后并发症观察。结果 9例均治愈。其中1例术后出现胆瘘，经保守治疗痊愈。2例出现腹腔渗血，其中1例保守治疗后出血停止，另一例再次腹腔镜下止血成功。2例出现应激性溃疡，经保守治疗痊愈。结论 腹腔镜下胆道损伤修复术及精心的围手术期护理是手术成功和患者康复的保障。
【关键词】腹腔镜；胆道损伤修复术；围手术期护理
开放手术、腹部外伤、腹腔镜胆囊切除术等，都可造成胆道损伤，据有关文献报道，腹腔镜胆囊切除术时胆道损伤的发生率为0.19%[1、2]，一旦胆道损伤，处理不当，可造成胆道狭窄，给患者带来极大痛苦，有时甚至死亡。由于胆管较细且位置较深，损伤后的修复非常困难，我院在微创胆道外科方面积累了一定的临床治疗护理经验，掌握了一定的手术技巧。2015年1月至2015年10月共治疗外伤性及医源性胆道损伤9例，做好手术前后的精心护理，均取得了满意的临床效果，现将护理体会汇报如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男5例，女4例，年龄21-64岁，平均45岁，① 左肝管不完全横断伤1例；② 右肝管不完全横断伤1例；均于腹腔镜胆囊切除术（LC）中发现。③ 肝总管横断伤2例；为LC手术中发现。④ 腹部刀伤致胆总管横断，行胆总管对端吻合术，术后3年，出现反复发作的右上腹疼痛，伴黄疸，MRI示胆总管狭窄，且狭窄近端有3枚7×8mm大小的结石1例；⑤ 高位肝管损伤3例，其中1例为LC术后，2例为开放胆囊切除术（OC）后，3例均于术后第一天出现黄疸，并逐渐加重，无腹痛及腹膜刺激征，体温正常，术后第2、7、5天经MRCP证实有胆道损伤；⑥ 1例因急性胆囊炎行LC，分离胆囊时造成肝总管前臂直径约10mm的缺损。
1.2 手术方法
全麻仰卧位，剑突、脐部放置10mm trocar，右上腹及右下腹放置5 mm trocar。行Roux-en-Y胆肠吻合时左肋缘下3 cm斜切口。① 对端吻合法：胆管对端吻合，是修复胆道损伤的首选方法，适用于左、右肝管，肝总管及胆总管的横断伤。对端缝合后均于吻合口的远端胆总管和肝总管，纵行切开放置T管支撑，管臂的一端要深入到吻合口对侧的管腔内，留置T管1年。② 胆肠Roux-en-Y吻合法：对于无法对端吻合者，则采取Roux-en-Y胆肠吻合术。探查找到胆总管断端后，将断端修剪成形，尽量扩大吻合口直径，将吻合后的Y形空肠胆支与肝总管断端对端结节外翻缝合。利用残留的左、右肝管或肠管放置T管，T管的侧臂要深入到胆肠吻合口的对侧。③ 胆囊管壁作为修补肝、胆总管壁缺损的材料，可利用胆囊管壁修复肝、胆总管的缺损。将胆囊管壁内侧纵行剪开，使胆囊管腔向缺损部位开放。胆囊管壁呈花瓣状，覆盖于缺损部，用可吸收线结节外翻缝合修复管腔。
2.结果
9例手术均获治愈，1例术后出现胆瘘，保守治疗痊愈。2例出现腹腔渗血，其中1例保守治疗后出血停止，另一例再次腹腔镜下止血成功。2例出现应激性溃疡，经保守治疗痊愈。全组术后均放置T管支撑，1年后拔出，胆道镜检查，吻合口无狭窄，术后随访1—9年，平均4年，仍无吻合口狭窄。
3.护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 腹腔镜胆道损伤修复术患者，一般都经历了一次甚至多次手术的痛苦，心存疑虑，心理压力非常大，责任护士首先介绍我院20年的微创历史，有经验丰富的专家，经微创技术治愈了上万名的患者，其次讲解手术的适应症、麻醉方法、手术方式等。并到病房咨询，请患者现身说教，使他们以良好的心态接受手术。
3.1.2 对患者进行全面评估 除常规检查外，还要改善肝功能，纠正凝血机制障碍，补充维生素K3、白蛋白或血浆、全血，加强营养支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，合理使用抗生素等，以调解肝功能和提高机体对手术的耐受力。
3.1.3 皮肤准备 按开腹手术备皮，重点做好脐孔清洁消毒，因腹腔镜手术第一切口紧靠脐缘，而脐部易积垢，应彻底清洗，以松节油棉签或过氧化氢棉签清洗脐孔后再用碘伏棉签擦拭，动作要轻柔，以免擦破脐孔皮肤，影响手术。
3.1.4 胃肠道准备 术前1d嘱患者禁食豆类、奶类等产气食物，术前12h禁食，4h禁水，以防麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎；术前置胃管和尿管，置胃管，可减轻胃肠胀气，使术野暴露清晰和减少术中穿刺误伤；置尿管，可以保持膀胱的空虚状态，还可以防止术中刺伤膀胱；对于二次胆道手术者，行肠道准备3天，可口服庆大霉素和甲硝唑；术前晚上灌肠1-2次，术晨再次清洁灌肠。
3.1.5 功能锻炼 嘱吸烟者戒烟，练习胸式呼吸及有效咳嗽、咳痰等动作，指导患者掌握腓肠肌锻炼法，以防止下肢静脉血栓形成，讲解床上翻身和下床活动的技巧等相关知识。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测 按全麻术后护理，去枕平卧，头偏向一侧，给予心电监护，尤其注意血压，防止内出血时，血压下降。待患者完全清醒，生命体征平稳后改为半卧位，可减轻腹部张力，利于切口引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给予低流量氧气吸入6～8h，根据血氧饱和度及时调解氧流量，以确保呼吸道通畅和肺的有效通气。
3.2.2 疼痛观察 腹腔镜术后的患者一般疼痛轻微，对疼痛难忍者，应及时汇报医生，排除其它原因后，使用止痛剂。疼痛仍不缓解者，加强心理护理的同时，仔细询问疼痛性质，部位及腹部体征，以免延误病情。
3.2.3各种引流管的护理 ① 腹腔引流管的护理：应注意观察引流液的量、颜色、性状，以便及时发现有无内出血。一般术后2～4d无异常方可拔管。② 胃肠减压管要保持通畅，注意观察并记录引出物的量、性质和颜色，禁食期间做好口腔护理，胃肠减压管在术后2～3d肛门排气后拔出。③ 导尿管于麻醉完全清醒，生命体征平稳后拔出。④ T管的护理 妥善固定，观察胆汁量和颜色，一般金黄色，500-700ml/日，过少可能T管脱落或医源性胆管横断缝扎。
3.2.3术后活动及饮食指导 麻醉清醒后，协助半卧位及翻身，术后6h可下床活动，以减轻疼痛，防止肠黏连、下肢静脉血栓等并发症。术后胃肠功能恢复需要一个过程，开始以高碳水化合物、高维生素饮食为主，不宜食动物内脏、肥肉、蛋黄及油炸食品，也不能进食高脂、高热量的饮食，随胃肠功能的恢复逐渐增加植物油，但应忌食辛辣刺激性食物。
3.2.4 并发症的观察及护理
3.2.4.1 腹腔渗血 一般发生在术后6～10h，可通过监测血压变化，切口有无渗血，腹腔引流液的颜色和量，来确定有无内出血，如发现引流液由暗红色变为鲜红色，﹥100ml／h，出现腹痛、腹胀、面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，应立即报告医生及时处理。本组2例高位胆管横断伤分别于术后55天、75天手术，因梗阻时间长，胆管扩张，吻合相对容易，再狭窄的可能性小。但是，因为梗阻时间过长，肝细胞受到一定损害，虽然经过保肝治疗，术后还是出现了创面渗血、应激性溃疡等并发症。1例于术后12h引流管内出血量达600ml，给予切口换药、止血、补液、输血后好转。另一例术后6h引流管内出血量达500ml，且患者轻度腹痛、腹胀、烦躁、出冷汗、血压逐渐下降到85/55mmhg，脉搏120次/分。给予切口换药、止血、补液、输血等措施未见好转，于第二天再次腹腔镜下止血成功。一般认为，对于术后诊断的胆管损伤所致的单纯性胆道梗阻，可在密切观察下积极改善患者的情况，于胆管损伤后3~4周再做手术探查[3]。
3.2.4.2 胆瘘 是胆道术后常见并发症，多发生于胆道术后3~5d，胆道水肿消失后出现。多因吻合口缺血坏死、腹腔内感染及患者营养不良等有关。多数病人通过引流、抗感染、营养支持，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保护瘘口周围皮肤等措施促进愈合。所以，要认真观察患者的腹胀、腹痛性质及腹部体征、腹腔引流物的颜色、性状。如患者主诉腹痛腹胀，T型管内引流物减少，腹腔引流物增多且含有胆汁液，腹部伤口处有胆汁液溢出，应高度警惕胆漏的发生。如发展为胆汁性腹膜炎可使腹部剧烈疼痛，在明确诊断下给予镇痛药物以减轻患者的痛苦，取半卧位使胆汁积聚于膈下并有利于引流的通畅，必要时腹腔镜下再次手术。本组1例肝总管对端吻合患者，术后出现腹胀、腹部隐痛、腹腔引流出胆汁样液体，切口敷料有胆汁液渗出，最大量300 ml/d，经充分引流、止痛、抗炎、补液、全身营养支持，保守治疗20天后痊愈。
3.2.4.3 消化道应激性溃疡 一般发生在术后3-5d，究其原因，胃粘膜缺血和粘膜屏障功能受到损害、胃内H﹢存在、胆汁反流等[3]，是溃疡出血的主要原因。本组2例术后3d，胃管内引出大量咖啡色胃内容物，及时给予禁食、胃肠减压、抗酸、肠内营养及止血药物后好转。护理上应密切观察引流物的颜色、腹部体征及大便的颜色等。
3.2.4.4 T管脱落 腹腔镜下再次胆道手术同开腹手术一样，可能发生T管脱落，一旦发生T管脱落，则是一个很棘手的问题，尤其早期因纤维窦道尚未形成，胆汁渗入腹腔，形成胆汁性腹膜炎，给患者带来痛苦，甚至再次手术，本组9例患者术后均留置T管一年，术后经过责任护士对患者及家属的健康宣教，观看T管的多媒体教育片，住院期间乃至拔管前，无一例发生T管脱落。
3.2.4.5 肠瘘 再次胆道手术较为严重的并发症，治疗也很棘手，开腹手术也易发生，发生于剥离粘连时，造成小肠局部血运障碍未能及时发现，多发生于术后1周左、右，进食后，腹腔引流管引出肠内容物为发生肠瘘，腹腔镜再次胆道手术术后高位肠瘘多见[4]。本组病例经过医务人员的努力，尚未有此并发症发生。
3.2.4.6 恶心、呕吐、肩背酸痛、皮下气肿为腹腔镜手术一般并发症，护理中给予预见性护理。
4 出院指导
4.1 ① 饮食：高热量、高蛋白质、高维生素、低盐、低脂易消化的饮食，少食多餐，多食新鲜水果、蔬菜，忌烟酒、避免辛辣刺激性食物。② 休息：出院后1个月内适当户外活动，逐渐增加活动量，以不感觉到疲劳为宜，2个月后可从事轻体力劳动。保持心情舒畅，避免劳累。③ T管护理 患者出院带管大约1年，指导如何观察、换药、更换引流袋、沐浴等。④ 定期复查，注意保暖，预防感冒，若有不适，及时复诊。
5 小结
目前，LC已成为胆囊手术的金标准，并且多数医生又把它作为开展腹腔镜的首选术式，但临床工作中有些胆道损伤却发生于并非复杂的LC。LC胆道损伤的发生率在不同的统计资料中不完全相同，约为0%～0.7%，平均0.4%[5，6]。这样，腹腔镜下胆道损伤修复术，不但技术上要求较高，而且护理上也需周密计划于与观察。我院自开展腹腔镜微创技术以来，本病例积累不多，尚需进一步总结与完善。
参考文献：
[1] 刘国.我国腹腔镜外科的现状156820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
[2] 傅振超，梁 东，汪明惠，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤40例原因分析与防治.中国微创外科杂志，2008，8（1）：37-38.
[3] 陈德兴.胆道微创外科手术学.北京：人民卫生出版社，2008.118.182
[4] 朱安东，李 健，刁守志，等.腹腔镜再次胆道手术的常见并发症防治.吉林医学，2007，28（3）：392
[5] Lovecek M，Havlík R，Klein J，et a.l Iatrogenic bile ducts injuries.RozhlChir，2010，89（3）：183-187.
[6] Al-Kubati WR.Bile duct injuries following laparoscopiccholecystectomy：A clinical study.Saudi J Gastroentero，l 2010，16（2）：100-104.
论文作者:张英丽,翟旭杰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/28
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