胡观成
张家界市人民医院神经外科 张家界市 427000
【摘 要】目的：探究对早期动脉瘤夹闭手术中，应用脑室穿刺外引流降低颅内压，提升手术安全性的效果。方法：选择我院2014年6月至2017年6月间收治的62例Hunt—Hess分级3~4级，采取显微夹闭手术治疗的颅内动脉瘤患者作为研究对象。所有患者早期进行急诊开颅动脉瘤夹闭手术，手术中先行侧脑室穿刺外引流术，再进行常规动脉瘤夹闭手术，观察患者术中动脉瘤破裂情况和术后恢复状况。结果：在手术过程中，所有患者的手术均顺利完成，术中动脉瘤破裂5例，1例脑室出血。术后对患者进行术后六个月的随访，其中有40例患者恢复良好，17例患者轻度残疾但生活基本自理，有4例患者重度残疾且生活无法自理，1例死亡。结论：脑室穿刺外引流术应用于颅内动脉瘤早期急诊夹闭手术的过程中，能够降低动脉瘤术中破裂几率，减少在手术过程中对脑组织牵拉造成的损伤，改善患者的预后。
【关键词】动脉瘤夹闭；早期手术；脑室穿刺外引流
颅内动脉瘤破裂患者病情较为危重，具有极高的致死率和致残率。所以在对患者进行治疗时，应当尽可能预防动脉瘤再次破裂出血，这也是降低其病死率最有效的方法之一[1]。目前对于此类疾病，多主张早期手术，但蛛网膜下腔出血早期，患者往往会合并颅高压，会对患者的手术进行产生一定的影响[2]。而脑水肿患者，严重时也可以导致患者动脉瘤分离困难，难以完全暴露动脉瘤，导致患者在手术过程中，脑组织牵拉损伤较为严重。本次研究中选择62例hunt—Hess分级3、4级颅内动脉瘤患者作为研究对象，探究对早期急诊动脉瘤夹闭手术患者，术中应用脑室穿刺外引流降低颅内压，提高手术效果，现报道如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
我院中2015年8月至2017年6月间收治，选择夹闭手术的62例hunt—Hess分级3、4级颅内动脉瘤患者作为研究对象，其中包括男性患者38例，女性患者24例，患者年龄为42-81岁，患者平均年龄为（56.6±7.9）岁。出血后24小时手术22例，24~48小时手术31例，48~72小时内手术9例。所有患者在入院时CT检查均有广泛蛛网膜下腔出血，按Fisher分级，3级27例，4级35例。按Hun-Hesst分级，3级42人，4级20人。经CTA/DSA检查确诊为颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤27例，后交通动脉瘤23例，大脑中动脉瘤12例。
1.2手术方法
所有患者在气管插管全麻下行开颅动脉瘤夹闭手术。切开硬脑膜后因颅内压高，分离显露动脉瘤困难，对患者进行同侧侧脑室额角穿刺置管外引流术。缓慢释放脑脊液50~100毫升后颅压下降，显微镜下解剖外侧裂及相关脑池，手术过程中避免对脑组织和重要的血管造成损伤。显露载瘤动脉和动脉瘤后，选取合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。在对患者动脉瘤夹闭后，如果患者存在一定量的颅内血肿，尽可能予以清除。术后脑室外引流管保留2~5天，是否开放引流脑脊液，视患者颅内压和脑脊液性状而定。围手术期治疗参照《中国蛛网膜下腔出血诊疗指南2015》。
1.3 评价标准
出院前或术后3~6月复查DSA，评估动脉瘤夹闭情况。对患者进行六个月的随访，依据格拉斯哥预后评分，4~5分为良好，3分为轻度残疾，2分为重度残疾，1分为死亡。
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2结果
实验结果显示，在手术过程中，所有患者的手术均顺利完成。术中动脉瘤破裂5例，均在载瘤动脉控制以后分离动脉瘤时发生，阻断血流后顺利夹闭动脉瘤。52例复查DSA，一例前交通动脉瘤少许瘤颈残留，1例后交通动脉瘤复发，其余50例夹闭完全。对患者进行六个月的门诊或电话随访，62例患者，住院期间因死亡1例，重度残疾4例，轻度残疾17例，良好40例。
3讨论
2012年美国卒中协会的推荐对于大多数动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或介入栓塞，降低再出血发生率 [3]，蛛网膜下腔出血后造成脑组织水肿可能给手术造成的难度增加，而随着水肿的消退后颅内压下降动脉瘤再次破裂的发生风险则相应的增加。所以我们认为动脉瘤破裂后手术应该尽早手术治疗，减少再出血，也为随后的防治脑血管痉挛治疗创造条件。
在对动脉瘤患者进行夹闭手术时，患者的颅内压以及蛛网膜下腔出血状况和是否合并急性脑积水，会极大的影响手术的进程，严重时甚至可能导致手术失败，威胁患者的生命安全。所以如何在患者手术时，将患者的颅高压和脑积水状况进行改善，是保证手术成功的关键[4]。脑室穿刺外引流术是目前临床上应用较为广泛的一种快速降低颅内压，改善患者脑积水的主要手段之一。将其应用早期颅内动脉瘤夹闭患者的手术治疗中，能够有效使患者颅内压快速下降，对于脑组织塌陷、提供有效的解剖空间有着良好的效果。释放一定量的脑脊液后，脑组织会相对较为松软，易于分离和牵拉[5]。将其应用于颅内动脉瘤夹闭手术中，能够快速的将患者的颅底相关脑池打开，将载瘤动脉完全暴露，有效提高了手术的安全性和有效性。术中和术后血性脑脊液的引流，有利益廓清脑室和蛛网膜下腔出血，能够有效减少患者术后迟发性脑血管痉挛现象[6]。值得注意的是，早期手术患者颅压较高，是否需要同期进行去骨瓣减压手术需要参考患者在手术前是否存在脑疝症状来进行具体实施，这样能够有效减轻患者的脑组织损伤，有利于患者术后康复。
本次研究结果显示，手术过程中，脑室穿刺外引流有效的降低颅内压，降低了手术操作难度，减少了术中动脉瘤破裂几率，所有患者的手术均顺利完成。对患者进行术后六个月的随访，轻度残疾17例，良好40例，取得了较好的疗效。
综上所述，将脑室穿刺外引流术应用颅内动脉瘤患者早期急性动脉瘤夹闭手术的过程中，能够有效减少患者的动脉瘤破裂几率，并且减少在手术过程中对患者的脑组织所造成的牵拉损伤，对于改善患者的预后恢复，有十分积极的意义，是一种有效的辅助手术方案，值得推广使用。
参考文献：
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论文作者:胡观成
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/7
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