1湖南株洲市湖南中医药高等专科学校附属第一医院肝胆外科 湖南株洲 421000；
2湖南株洲市湖南中医药高等专科学校 湖南株洲 421000
【摘 要】目的 探讨保胆术后结石复发再次行腹腔镜胆囊切除的可行性，安全性。方法 回顾性总结我院肝胆外科2011年6月至2016年6月行保胆术后结石复发，胆囊再次或多次发作，再次行腹腔镜胆囊切除术20临床病例资料。结果 20例患者均成功实施再次腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹病例，手术时间41-308min，出血量10-300ml，术后均留置腹腔引流管，无胆瘘、胆道损伤发生。结论 保胆术后结石复发再次腹腔镜胆囊切除是安全可行的。
【关键词】腹腔镜；保胆；结石复发；胆囊切除；
关于胆囊结石的治疗，目前主要存在胆囊切除术和保胆取石术，近年来，关于保胆和胆囊切除的争议仍然不断，胆囊切除的理论基础由德国Langenbuch在1882提出，依据是“胆囊温床学说”，认为胆囊内能生长结石，需要切除。保胆者认为以应该保留胆囊的功能，通过现代的胆道镜可以取尽胆囊内结石，降低了结石复发率[1]。目前腹腔镜胆囊切除已经公认为是胆囊切除手术的“金标准”。随着技术水平的提高，对腹腔有粘连，胆囊水肿、胆囊化脓、胆囊坏死、胆管变异的复杂胆囊切除也广泛开展，我院2011年6月至2016年6月开展腹腔镜胆囊切除2200余例，目前在各大医院均有保胆手术和腹腔镜胆囊切除手术，目前就我院医治保胆术后结石复发的20例病例再次行腹腔镜胆囊切除治疗报告如下：
1、临床资料
1.一般资料
本组患者20例，男12例，女8例；年龄21~68岁（平均42岁）。保胆手术后到结石复发时间1-8年，平均3.2年，急性结石性胆囊炎16例，反复发作慢性结石性胆囊炎4例。16例急性胆囊结石性胆囊炎患者均主诉右上腹痛，4例慢性结石性胆囊炎患者诉有反复右上腹痛，其中19例为腹腔保胆取石，1例为开腹保胆取石术后。16例急性结石性胆囊炎患者查体均有右上腹压痛，墨菲氏征阳性，血常规10~22*10^9/L，行B超或/和CT检查提示胆囊结石，胆囊炎表现。13例彩色B超提示胆囊双边征，11例CT提示胆囊周围渗出，积液。术前6例胆红素轻度升高，以间接胆红素升高为主。所有患者胆总管在6~10mm，6例胆红素升高患者行MRCP检查见胆总管内无结石。
1.2方法
所有患者入院后完善术前相关检查，术前禁食，才用全麻“4孔法”腹腔镜胆囊切除，患者取头高，左侧卧30°体位，肚脐切口避开原切口，原来脐上者选择脐下1cm切口，原来脐下者选择脐上1cm切口，先置入气腹针，待气压到达13mmHg时置入1cmTrocar，3例穿刺不满意患者，采用直视开腹进入腹腔，在置入Trocar，避免腹腔脏器损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆进入腹腔后均可见腹腔胆囊周围有大量网膜包裹，13例患者术中需要分离粘连才能看见胆囊组织，胆囊体部和胆囊三角区和周围组织均有粘连，急性期患者组织水肿，分离容易出血，术中用电刀和吸引器锐性和钝性分离，暴露胆囊三角，对三角分辨困难者行逆行胆囊切除。所有患者均留置腹腔引流管1根。
2结果
本组20例患者均顺利在腹腔镜下完成胆囊切除术，手术时间无中转开腹病例，手术时间41-308min，出血量10-300ml，术后均留置腹腔引流管，无胆瘘、胆道损伤发生。住院时间3~10天，平均6.5天，腹腔引流在术后第2~3天拔除，所有患者顺利出院，无死亡病例。术后随访，无明显手术相关并发症。
3讨论
保胆取石和胆囊切除目前在学术上尚有争论，主张保胆者认为胆囊是一个重要的消化器官，胆囊具有储存胆汁，浓缩胆汁功能，同时还具有复杂的化学功能和免疫功能，胆囊切除后，进食高脂肪食物时会出现消化不良，胆囊切除后，胆囊源源不断流入十二指肠，导致胆汁反流到胃，引起胆汁反流性胃炎，张宝善等报道内镜保胆取石1520例，15年随访，随访率84.2%，结石复发者仅仅33例，复发率5.39%，认为保胆取石是安全可行[2]。也有报道经新式硬质胆道镜在保胆手术中的应用，硬质胆道镜下可采用乔氏“挤、压、推、撕、撑、冲”等方式取出胆囊内结石或者息肉[3]。但保胆术后结石复发是一个无可回避的问题，本组20例患者大部分在外院行腹腔镜保胆取石术，保胆取石后部分患者仍有右上腹不适，考虑胆囊结石后慢性胆囊炎反复发做，胆囊功能受损，胆囊结石容易复发。随着腹腔镜技术的提高，对腹腔广泛粘连、水肿的复杂胆囊切除也广泛开展，张金生等报道腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎，对胆囊炎症非常重者可考虑行胆囊造瘘或者部分胆囊切除术[4]，本组20例患者，均有保胆手术病史，腹腔有粘连，术中主要是充分暴露胆囊三角，可以采用“辩-切-辩”的方法，沿胆囊壶腹向胆总管方向慢性分离，粘连不致密的患者可以用吸引器轻轻钝性分离，暴露出胆总管，三角不清楚者，行逆行胆囊切除术，做好胆囊大部分切除准备。胆囊壁增厚，胆囊炎症重的患者，可以术中使用超声刀，暴露胆囊后壁，超声刀切除胆囊时可以减少术中出血。对部分胆囊三角无法解剖者可考虑留胆囊壶腹1-2cm，然后间断“8”字缝合胆囊严密，避免胆瘘和胆道损伤。在胆囊三角区如果分离不清楚，忌用超声刀大把切断和使用钛夹大把钳夹，同时避免使用电凝反复灼烧，容易出现胆道损伤。对于胆囊管粗大者，可先4号丝线结扎，使胆囊管变小，再行钛夹或/和Homelock夹闭。所有并发症中，胆道损伤最为严重，报道称开腹胆囊切除胆管损伤率小于0.3%，而腹腔镜胆囊切除胆道损伤率为0.4%或者更高[5]，术中必须遵守“宁伤胆囊，勿伤胆管”原则，降低胆管的损伤率。
综上所述，对于熟练掌握腹腔镜胆囊切除术的术者而言，保胆术后胆囊结石复发的复杂胆囊切除，再次行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参考文献：
[1]张宝善. 关于胆囊结石治疗的争论. 中国医刊，2007，42（5）：2-5；
[2]张宝善，刘京山. 内镜微创保胆取石1520例临床分析.中华普通外科手术学杂志（电子版），2009，3（1）：410-414.
[3]张大明. 经新式硬质胆镜保胆手术治疗胆囊结石（息肉）200例临床分析[J]. 临床研究，2013，11（14）：190-191.
[4]张金生，任俊华，李宝等. 腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎100例分析[J]. 肝胆外科杂志，2013，21（2）：111-113.
[5]Straberg S，et al. An analysis of problem of biliary injury during laparoscopic cholecystetomy. J Am Coll Surg 1995，180：101-125.
论文作者:肖群 袁通立,杨毅,唐华勇,彭婷,肖凡
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/11/8
标签：胆囊论文; 结石论文; 腹腔论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 胆道论文; 《中国蒙医药》2016年6月第6期论文;