赵倩1 丁力2 田凤美2
1 南京医科大学附属第一医院神经外科ICU 江苏 南京 210029
2 苏州大学附属第二医院护理部 江苏 苏州 215000
ICU高钠血症的发生率为6.9％，病死率为32.7％(约为非高钠血症患者病死率的2.75倍)[1]。目前普遍认为高钠血症患者血钠浓度越高，预后越差，血钠大于170 mmol／L者全部死亡[2]。亚低温治疗是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温，使患者体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态[3]。我科收治1例脑膜瘤术后高血钠患者，该患者血钠最高达191.3mmol/L，同时术后行亚低温治疗，结合病例特点如何在降低血钠同时预防脑水肿等相关并发症是本例护理的重点和难点，经过我们不断总结，采取一系列措施与护理，患者血钠下降，亚低温治疗顺利，现汇报如下。
1 病例资料
韩某某，女，56岁，因“头晕八年加重三个月”入院,MRI检查发现左蝶骨脊脑膜瘤，体重：65kg，入院后第4天在全麻下行“幕上深部病变切除术”,术后即转入脑外监护病房，神志昏迷，双侧瞳孔2.0mm,对光反射灵敏，患者每天使用5种脱水剂，每日尿量比入量多1000~1200nl。术后第3天, T36.6℃，双侧瞳孔散大，右侧3.5mm,左侧4.0mm，立即加用甘露醇50g快速静脉滴入，速尿20mg静脉注射，右侧瞳孔回缩至2.0mm,对光反射迟钝，左侧瞳孔较前无明显变化，后给予气管插管呼吸机辅助通气，GCS评分：E:1,V:T,M:2, 急查血钠148.3mmol/L，减少了长期脱水剂用量，由于该患者术前肿瘤血供丰富，术后出现脑梗死和脑水肿，为了降低脑组织耗氧量，提高脑灌注压，减轻脑水肿，医嘱行亚低温治疗，患者头部及背部冰毯降温，盐酸氯丙嗪25mg+盐酸异丙嗪25mg 肌肉注射q8h,继续抗感染，补液，营养神经等治疗。患者术后第4天（降温第2天）血钠167.6mmol/L，鼻饲温开水200ml/4~6h；术后第5天（降温第3天）血钠高达191.3mmol/L，重新调整静脉和胃肠道补液方案，同时调整亚低温治疗方案，术后第10天（降温第8天）血钠144mmol/L。术后第14天停亚低温治疗，CT显示脑水肿症状明显减轻。患者神志转为浅昏迷，右侧瞳孔2.0mm，左侧3.5mm，四肢刺痛反应均能回缩，GCS评分：E:2,V:T,M:3。术后第25天病情平稳出院。
2 护理
2.1降温期护理 亚低温治疗期间体温的监测是重点，若体温高于36℃，治疗效果较差，如低于32℃，患者易发生寒颤、冻伤等意外，还可伴有呼吸、循环功能的异常，低于28℃可出现室颤或心跳骤停[4]。有文献报道肛温与脑温之间差异为0.5℃，两者之间有比较好的相关性，可将肛温作为脑温监测的可靠指标[5]。本例患者术后第3天行亚低温治疗，亚低温控制采用水循环式降温毯进行降温，24h连续监测腋温和肛温，每小时记录1次，随时观察肛温探头有无滑出，初始目标温度控制在34℃~35℃（肛温）之间，降温速度调控在1℃/h。由于该患者降温前体温36.6℃，为保证降温速度，最初降温毯的水温调节在12℃，室温控制在18℃~22℃之间。降温1小时后，患者体温36.4℃，没有明显下降，在患者颈部及腹股沟处加用冰贴，1小时后又复测体温35.7℃。采用降温措施3.5h后，本例患者的体温为34.9℃，达到目标温度。
2.2 低温期高钠血症的护理 高钠血症的危害在于使神经细胞脱水收缩，因牵拉导致膜电位改变引起神经功能失调，严重者可使桥静脉撕裂，引起蛛网膜下腔出血，甚至遗留永久性神经损害[6]，低温状态有利于保护患者脑组织，降低脑细胞耗氧量，提高创伤患者存活率，但是，亚低温治疗过程中患者肌束震颤易导致高钠血症等电解质紊乱[7-9],且亚低温治疗时间越长，高钠血症会越严重[10]。因此，纠正高钠血症显得尤为重要。
2.2.1 动态监测 我们6~8h监测患者的血电解质情况，并监测每小时尿量，动态观察24h出入量，每小时记录，8小时小结，24小时总结。以血钠下降速度每小时不超过0.5mmol/L，每天不超过10mmol/L[11]，以免加重脑水肿。高血糖与高血钠往往同时存在，且高血糖会影响高钠血症的预后[6]。动态监测血糖，在输入糖水时每小时监测，输入盐水时2~3小时测血糖。
2.2.2 合理胃肠道补液 降温前两天患者血钠高，鼻饲温开水200ml/4~6h，没有效果，反而升高，降温第3天达191.3mmol/L， 予患者暂停饮食，鼻饲温开水200ml/h,但鼻饲温开水3h后，有胃潴留现象，故改为300ml/2h。降温第4天血钠降至174.2mmol/L，我们考虑病人血钠下降幅度大，会加重脑水肿，重新调整补液计划。根据江基尧[12]的方法，每天按如下公式计算：补液量(ml)=[血清钠测定值(mmo1)一142]× 体重(kg)×常数(男性常数为4，女性为3，儿童为5)+每日生理需水量1500ml；将该患者饮食由禁食改为含钠186mg/100g的低钠低碳水化合物匀浆膳，按钠量15mg/h泵入，24h需匀浆膳约800ml,匀浆膳与温开水混合至24h总补液量的1/4（以当天血钠174.2mmol/L为例，计算出总补水量约为7800ml，1/4约为2000ml），24小时匀速胃管内泵入，鼻饲液温度不超过体温[13]，控制在35℃，亚低温使肠蠕动减弱，腺体分泌消化酶减少，使吸收功能受到一定影响[13]，另外，由于低温状态可使凝血功能、凝血酶原时间和促凝血酶原时间延长[14]，易发生应激性溃疡而导致消化道出血，予该患者加用牛奶100ml BS，bid以保护胃黏膜，建议医生使用吗丁啉10mg BS，tid以促进胃肠动力，每2小时检查胃潴留情况。
2.2.3 合理静脉补液 降温前两天患者血钠高，我们调整脱水剂等，降温第3天达191.3mmol/L，停用该患者所有脱水剂，静脉输液全部改为5%GS，要求入量大于出量500ml。降温第4天血钠降至174.2mmol/L，由于血钠下降太快，重新调整静脉补液量及顺序，按江基尧方法算出每天总补液量的3/4由静脉补充，恢复三分之一的0.9%NaCl静脉输入，糖水、盐水交替，基本按两袋糖水，一袋盐水输入，避免同一时间段内同时输入大量糖水或盐水。该患者术后脑水肿严重，但降低血钠需要大量补液，更会加重脑水肿，如何从护理方面预防脑水肿是我们的难点工作。予此患者床头抬高45°，以利于血液回流减轻脑水肿，静脉泵24h持续匀速泵入，15分钟观察瞳孔变化，每4h进行GCS评分，动态监测颅内压（ICP）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过监测血糖，发现输入糖水时患者血糖较高，予5%GS50ml+RI50U静脉泵控制，根据血糖调节泵入速度，并在静脉补液糖水中加入胰岛素。之后血钠逐渐下降，降温第5、6天血钠分别为165mmol/L、155.9mmol/L，降温第8天患者血钠144mmol/L，ICP在6~12mmHg波动，血糖在静脉胰岛素泵的控制下在9~13mmol/L波动。
2.2.4 结合血钠监测亚低温 冰毯使用两天后患者血钠高达191.3mmol/L，将该病人冰毯水温由12℃调至13℃，目标温度改为34℃~36℃，并在冰毯上覆盖两层棉制床单，避免与皮肤直接接触，腰背部加一层中单，以保护肾脏，足底予枕套保护，防止冻伤。随时观察有无寒战等不良反应的发生。期间患者肛温偶尔超过36℃，在双侧腹股沟处加用冰冰贴降温。在亚低温期间，患者的肛温波动在34.5℃~36℃之间。
2.3 低温期呼吸、循环系统监测 亚低温易导致呼吸中枢抑制，为保障患者安全，患者应予以呼吸机辅助通气[15]。亚低温临床试验中，患者肺炎发生率高达40％~45％，使用亚低温疗法的患者并发肺炎概率是常温组的2倍[16]。本例患者亚低温治疗期间持续使用MAQUET呼吸机辅助通气，VC-SIMV模式，f:12次/分,FiO2:40%,PEEP:5cmH2O,潮气量500ml，连续24小时监测血压、心率，每小时记录1次，亚低温治疗前3天患者血压在100~110/55~65mmHg波动、心率在60~80次/分波动，水温调至13℃后，心率、血压缓慢上升至术前水平，观察呼吸频率，节律，SPO2的变化，翻身拍背Q1h，机械振动排痰Q8h,加强雾化吸入q4h，为了减少不显性失水，有效保证气道水分，给该患者使用带加热导丝的呼吸机管路，加热器调节39℃，保持气道痰液粘稠度在Ⅰ度米汤样。气囊压力维持在29~31cmH2O,严格无菌操作，使用密闭式吸痰管按需吸痰，用60～80 mmHg的中心负压间歇声门下吸引，4 h一次，及时倾倒呼吸机积水杯及管道内的液体，用银离子口腔护理液进行口腔护理q6h，每周检查痰培养，根据医嘱严格执行抗生素应用时间。亚低温治疗期间患者呼吸机辅助通气下呼吸、血压平稳，未发生肺部感染。
2.4 复温期护理 本例患者连续亚低温治疗10天后，病情稳定，行复温，要求体温恢复至36.5~37.5℃，体温上升速度要求4~6h复温1℃。该患者复温前体温35.1℃，先停用冰毯，同时盐酸氯丙嗪25mg+盐酸异丙嗪25mg 肌肉注射q8h改成bid,1天后改为qd,室温调至24℃~26℃，肠内营养温度调至38℃~41℃，加盖一层薄被，并且每4小时予40℃温水泡手泡脚15分钟，促进血液循环，患者体温在停用冰毯7h后恢复至36.7℃。期间每15~30分钟监测体温变化，每小时记录1次，防止复温太快引起的不良后果，体温恢复正常后每小时监测体温。
3小结
通过此病例我们获得以下经验（1）经分析该病人高钠血症可能的原因是①颅脑疾病使下丘脑—垂体系统受损，导致中枢性尿崩症，使抗利尿激素分泌减少；②脱水剂及利尿剂的应用；③补液量较少（为防治脑水肿而限制液体）；④意识障碍导致不能主动饮水；那么，需合理安排静脉及胃肠道补液，限钠不等于禁钠，调整饮食中钠的摄入量，糖、盐水交替输入，控制降钠速度，预防内环境的大幅波动，同时亚低温治疗期间患者使用呼吸机，预防不显性失水也尤其重要。（2）预防脑水肿加重是目前主要工作之一，由于该患者高钠需大量补水，但患者处于脑水肿高峰期补液量及速度又不宜过多过快，这给护理工作带来难点，补液要匀速进行，避免大出大入；合理监测，早期预防是关键。（3）亚低温治疗能降低机体新陈代谢及组织器官氧耗，改善血管通透性，减轻脑水肿，但若治疗不当会加重电解质紊乱，该患者在亚低温治疗第一天血钠已经处于高临界值，我们在初始降温时应该考虑到，对其降温的速度应该控制在3h内[10]达到目标值，最初水温应该设置为13℃。
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论文作者:赵倩1 丁力2 田凤美2
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/21
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