山东省精神卫生中心精神科 山东济南 250014
【摘 要】目的 观察重复经颅磁刺激（rTMS）联合帕罗西汀对老年抑郁症患者疗效及认知功能的影响。方法 45例老年抑郁症患者随机分为rTMS组（rTMS联合帕罗西汀治疗）和对照组（伪rTMS联合帕罗西汀治疗），rTMS组23例，对照组22例。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、不良反应症状量表（TESS）评价临床疗效和不良反应。采用简易智力状态检查表（MMSE）评估认知功能。结果 治疗后第1、2、4周末rTMS组HAMD评分低于对照组（P<0．01），治疗后第4周末rTMS组MMSE总评分高于对照组（P<0．05），两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0．05）。结论 单用帕罗西汀较rTMS联合帕罗西汀不良反应相似，但是联合rTMS治疗起效更快，且在改善老年抑郁症患者认知功能方面疗效更优。
【关键词】重复经颅磁刺激；帕罗西汀；老年抑郁症；认知功能
Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with paroxetine on the efficacy and cognitive function of senile depression LI Wenjie HU Xiaojing
Shandong Mental Health Center，Jinan250014，China
Objective To observe the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）combined with paroxetine on cognitive function in elderly patients with depression. Methods Forty-five elderly patients with depression were randomly divided into rTMS group（rTMS combined with paroxetine）and pseudo-rTMS group（pseudo-rTMS combined with paroxetine），rTMS group（23 cases）and pseudo-rTMS group（22 cases）. The clinical efficacy and adverse reactions were evaluated by Hamilton Depression Scale（HAMD）and Adverse Reaction Symptoms Scale（TESS）. The cognitive function was assessed by the mini mental state examination（MMSE）. Results The HAMD score of rTMS group was lower than that of sham stimulation group at the first，second and fourth weekend after treatment（P < 0.05），and the total MMSE score of rTMS group was higher than that of sham rTMS group at the fourth weekend after treatment（P < 0.05）.Conclusion Paroxetine alone compared with rTMS combined with paroxetine in the treatment of senile depression，similar adverse reactions，but the combination of rTMS treatment effect faster，and improve the cognitive function of senile depression patients better.
【Key words】rTMS Senile depression paroxetine Cognitive function
老年抑郁症是指老年期（≥60岁）这一特定人群的抑郁症[1]。与青壮年患者不同，老年抑郁症患者躯体不适多、精神运动迟滞、食欲减退明显，其认知损害问题突出、发生率高（50-75％）[2]。研究表明老年抑郁症认知损害的转归独立于抑郁情绪，对老年人的生活质量影响重大[3]。目前一线治疗药物中，SSRI类对患者认知恢复有一定促进作用，但尚没有统一结论。重复经颅磁刺激（rTMS）是一项新型无创神经电生理技术，对抑郁症有较好的改善作用[4]，另外一些研究指出rTMS可以改善轻度认知障碍老年人的信息加工速度及工作记忆[5]，而rTMS对老年抑郁症患者认知损害是否有积极意义目前研究较少。本研究拟通过rTMS联合帕罗西汀干预老年抑郁症患者并观察其对老年抑郁症的疗效及认知功能的影响。
一、对象与方法
1．对象选取2017年3月一2018年2月期间在我院老年科住院的患者。本研究经医院伦理委员会批准，受试者及监护人均已签署知情同意书。入组标准：符合精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）关于抑郁症的诊断标准；年龄60-80；HAMD≥17分；右利手；不符合排除标准。排除标准：伴有严重躯体疾病、智能障碍或存在酒精依赖及精神活性物质滥用者；治疗前1月接受过rTMS治疗；体内有金属植入物、白内障晶体替换术后；既往有癫痫发作病史。
2.方法：
2.1 分组及药物治疗：采用随机数字表法随机分为rTMS组和对照组。两组患者均给予帕罗西汀（华海药业）20-60mg/d，对于严重失眠患者辅以劳拉西泮1-2mg/d对症治疗，不合并服用其他抗抑郁药、抗精神病药等。
2.3 rTMS治疗：经颅磁刺激治疗仪线圈最大输出功率100Hz，最大输出强度2T，刺激部位为左侧背外侧前额叶，刺激强度为80％MT，刺激频率为10Hz，治疗周期为每周5次，治疗4周，共20次。对照组进行伪rTMS，对照组刺激参数与研究组相同，将线圈转动 90°侧面对准治疗部位、无治疗效应。
2.2 疗效评价：（1）MMSE：采用MMSE19项版本测试患者的认知功能。该测试包括时间地点定向、即刻记忆、物体命名等，总共30 分。（2）HAMD：是由Hamilton编制，是临床上评定抑郁状态最为常用的量表，本研究采用HAMD 17项版本。
分别于治疗前及治疗后第1、2、4周末评定HAMD。于治疗前及治疗后第4周末进行MMSE评分。
2.3 安全性评价：研究过程中随时记录不良事件，监测心电图、肝肾功能变化。
2.4质量控制：（1）全部人员接受培训，使参与人员之间的一致性达到规定的标准；（2）心理测试由两名心理测量师担任，测试时由一人提问，两人同时评分，患者得分取两位测量师的均值。
3. 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。计量资料比较采用独立样本t 检验，计数资料的组间比较采用χ2 检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
1.一般情况比较
共入组48例患者，完成4周治疗者45例。rTMS组23例，男11例，女12例，受教育年限（7．23±1．65）年，HAMD评分（31．30± 9．15）分；对照组22例，男12例，女10例，受教育年限（6．97±1．78）年，HAMD评分（32．10±8．95）分。两组上述各项比较差异无统计学意义（P>0．05）。
2. rTMS组及对照组HAMD评分平行比较。
表1 rTMS组及对照组HAMD评分比较
*与对照组相比，P＜0.05
4.两组不良反应比较 治疗期间rTMS组出现头皮发麻、轻微头疼各1例，未经处理自行缓解。rTMS组其他不良反应包括便秘、口干等，共5例。对照组不良反应包括恶心、嗜睡共6例。对比不良反应发生率，rTMS组为30.4%，对照组为27.2%（X2 =0.135，P>0.05），差异无统计学意义。
三、讨论
目前对老年抑郁症采用以药物为主的治疗方式，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）是一线治疗药物，临床上广泛使用。rTMS通过交变磁场透过颅骨使得局部神经元、轴突去极化，从而调控大脑皮质兴奋性。本研究显示，治疗后第1、2、4周末rTMS组HAMD评分显著低于对照组，合并rTMS后1周内即有显著抗抑郁作用，表明rTMS联合帕罗西汀治疗老年抑郁症起效更快、抗抑郁效果更强。这与李凝等研究[6]一致。其机制可能与高频刺激左侧前额叶背外侧皮质，增加局部血流灌注，调节脑内多巴胺、NE等多种神经递质传递[7]有关。
认知功能损害是抑郁症患者在缓解期内仍不能恢复社会功能的主要原因之一[3]。由于抗抑郁药物促进老年抑郁症患者认知恢复的报道并不一致[8][9]，故合并使用促进认知恢复的治疗措施是必要选择，研究报道，认知行为治疗可以促进抑郁症患者认知恢复，但耗时长、经济效益差[10]。rTMS操作简便、安全无创，方便于临床推广使用。研究报道，rTMS可以改善抑郁症患者的注意、执行功能[4]，而本研究表明，rTMS可以显著改善老年抑郁症患者的总体认知功能，比单用抗抑郁剂效果好。
综上所述，rTMS联合帕罗西汀治疗老年抑郁症起效快、抗抑郁效果好，rTMS可以促进患者总体认知功能康复。不足之处在于本研究样本量较小，对于rTMS对老年抑郁症远期疗效需进一步探讨，且缺乏更深入的相关机制研究。
参考文献：
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通讯作者：胡晓婧，资深主管护师。
论文作者:李文杰,胡晓婧
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年6期
论文发表时间:2018/11/20
标签：抑郁症论文; 认知论文; 患者论文; 老年论文; 对照组论文; 功能论文; 罗西论文; 《兰大学报（医学版）》2018年6期论文;