50例骨肉瘤新辅助化疗患者的护理体会
周青 张巧莉 向典清
(中山大学附属第三医院;广东广州510000)
【摘要】总结了 50例骨肉患者进行甲氨喋呤、顺铂、多柔比星(ADM)/吡喃阿霉素及异环磷酰胺大剂量联合化疗的新辅助化疗护理，经过化疗前、化疗时的对症护理，患者的预后得到显著改善。
【关键词】骨肉瘤；化疗；生存率；预后
Nursing experience of 50 patients with bone sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy /zhou qing
Abstract：Summarizes the 50 cases of flesh and blood ammonia in patients with methotrexate, and cisplatin, doxorubicin (ADM)/h-pyran-ADRIAMYCIN and ISO cyclophosphamide neoadjuvant chemotherapy of high-dose chemotherapy treatments, through chemotherapy and nursing of chemotherapy, patients ' prognosis is significantly improved.
Key words: Osteosarcoma; Chemotherapy; Survival rate; The prognosis
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0271-02
骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发性恶性骨肿瘤之一，致残致死率极高[1]。1970年以前骨肉瘤的标准治疗方法是截肢术，直到1979年Rosen等提出新辅助化疗的概念[2]。新辅助化疗是指术前对骨肉瘤进行化疗，根据术前化疗的敏感性及TNR制定术后方案来达到控制远处转移灶的发展和增加保肢手术的机会[3]。相对于传统化疗，新辅助化疗更强调术前化疗8-12周再行肿瘤切除术，根据肿瘤坏死程度，制定术后化疗方案，并继续化疗半年到1年[4]。经过40余年的发展和完善，新辅助化疗已成为骨肉瘤的首选治疗方案。
自1998年至2016年我科对50例骨肉瘤患者进行以大剂量甲氨喋呤为主的新辅助化疗,取得良好疗效,提高了手术切除率和患者生存率。此方法具有化疗剂量大、间隔时间短的特点,有一定风险,故护理观察需认真、仔细。现将护理体会总结如下:
1临床资料
1.1 一般资料
本组化疗患者50例，均经病理组织学确诊为骨肉瘤，包括男27例，女23例，年龄10～60岁，平均(36．2±22．6)岁。患者均按照分期、分型、肿瘤原发部位、肿瘤大小来分组，其中临床分期依据Enneking临床分期法(ⅡA期13例、ⅡB期33例、Ⅲ期4例)，组织学分级参照Dahlin组织学分型法(骨母细胞型28例、纤维母细胞型10例、软骨母细胞型12例)，根据骨肉瘤原发部位分为股骨下端21例，胫骨上端13例，腓骨上端4例，肱骨上端6例，骨盆5例，肩部1例。术后随访率100%，随访时间为0．5～3年[5]。50例患者均接受术前+术后化疗。其中截肢8例，保肢42例。
1.2 化疗方案
应用骨肉瘤COSS-86化疗方案化疗，化疗药物选甲氨喋吟(MTX)和阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、异环磷酞胺(IFO)3种药物联合。使用剂量为甲氨喋吟（大于传统剂量100倍）8一12g/mZ，顺铂100mg/mZ(分2天用)，异环磷酞胺2g/mZX5，阿霉素60mg/mz(分2天用)。一周期为8-12周，间隔时间为1-2周。
①甲氨喋呤:每周期第1周的第1天给药，8g/m2持续给药4～6h，并持续监测血药浓度，给药结束后以四氢叶酸钙解救。②顺铂:每周期第3周的第1天和第2天给药，总量100～120mg/m2。③多柔比星(ADM)/吡喃阿霉素:每周期第3周的第1天给药，60mg/m2。④异环磷酰胺:每周期第5周的第1天至第6天给药，2g/d。休息1周，第8周进行手术，手术后2周按此流程进行3个周期治疗[6]。
2结果
化疗后主观症状减轻,疼痛缓解。均出现了中度胃肠道反应,在化疗前30min和(或)化疗后用中枢止吐药,胃肠道反应有所减轻;骨髓抑制Ⅱ～Ⅲ度,经及时应用集落刺激因子治疗,全部治愈。化疗期间按时口服辅酶Q10保护心肌,定期复查心电图,无心肌损害发生[7]。本组患者未发生肾脏毒性及耳毒性。采用COSS-86方案进行骨肉瘤的新辅助化疗,本组患者临床症状减轻,其中5例肿块缩小,有手术切除的机会。
3护理措施
3.1化疗前护理
3.1.1心理护理
新辅助化疗药物剂量大,且持续时间长,毒副作用大。患者不仅要忍受化疗痛苦及截肢的可能，还有面对脱发等自我形象紊乱。针对问题,对患者及家长进行骨肉瘤治疗效果教育,使他们明白骨肉瘤新辅助化疗的重要性和艰苦性,对患者进行成功病例宣教,增强其战胜疾病的信心。经过心理护理后，患者焦虑等负面情绪明显改善，未出现抑郁症病例。
3.1.2健康教育
让患者及其家属了解化疗的重要性和药物的作用、疗程、不良反应及注意事项。指导患者注意生活起居和饮食调节,慎避风寒暑热,预防感冒。饮食宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化之食物[8]。经过饮食指导，患者营养状况
3.1.3完善有关检查和准备
明确肝肾功能以及骨髓造血功能,有无潜在感染病灶和淋巴结、肝脾肿大等,以作为确定能否化疗及观察化疗反应的依据。化疗前1天给予碳酸氢钠及葡萄糖注射液等水化、碱化,防止肾毒性,检测尿pH值。本组化疗前患者出现血尿4例，淋巴结肿5例，予水化MTX，抗生素对症治疗后继续治疗。
3.2化疗时护理
3.2.1一般毒性
主要为局部组织坏死、栓塞性静脉炎等。在经血管内给药时,注意勿使药液外漏,特别阿霉素是强烈的发泡剂,能引起严重的组织坏死。因此,化疗前应选择弹性好、较粗大的静脉进行穿刺,穿刺后先输入一定量的生理盐水,确保无渗漏后,方可加入化疗药物,以免穿刺过程中化疗药物对静脉发生损害。本组1例患者诉穿刺部位疼痛,查穿刺部位皮肤轻微红肿，予立即停止给药,在无菌操作下用原针头接一注射器进行多方向穿刺、抽吸,尽可能将渗出液吸净,然后给2%普鲁卡因局部封闭,硫酸镁湿冷敷24h,使局部血管收缩,减缓药物的扩散的护理措施，操作后疼痛减轻，效果好。由静脉注射用药时,常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎,要注意经常变换给药的血管,有计划地从远端小静脉开始。本组患者0例静脉炎发生。
3.2.2造血系统毒性
新辅助化疗使用的药物对骨髓的抑制表现均为中期毒性,应于化疗的第1、3、7、14天各复查1次血象,若白细胞低于3×109/L、血小板低于50×109/L时应考虑停药。除停止化疗外, 可根据不同情况使用生血药物,必要时尚可G-CSF连续应用,送层流室观察护理及抗感染等处理，并予以保护性隔离防止交叉感染,采取预防并发症的措施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆预防呼吸道感染,病房用紫外线空气消毒,每日一次,2%来苏水湿式扫床,地面消毒每日2次。本组12例患者患者分别予化疗后3-7天，白细胞1低于3*109/L,、血小板低于30-40×109/L，穿刺部位压迫后淤青。予保持室内适宜的温度及湿度,患者的鼻黏膜和口唇部涂石蜡油防止干裂,静脉穿刺时慎用止血带,注射完毕时压迫针眼5min左右,严防利器损伤患者皮肤。化疗过程中全身其它部位无出血。
3.2.3消化系统毒性
剧烈呕吐是新辅助化疗中最为直观和难以忍受的并发症,针对这一情况,多采取预防性用药方法,给化疗药前30min就常规给予止吐药物,如恩丹西酮、雷莫司琼等,亦可于发生呕吐时使用,但应尽量避免与其他药物混合使用,如遇碳酸氢钠会发生副作用[9]。告戒患者应注意饮食调节,化疗期间多进食蛋白质、低脂肪、无刺激而易消化的食物。经过预防处理，本组患者出现1例剧吐、15例呕吐、24例轻微恶心症状。
3.2.4泌尿系统毒性
注意观察患者的尿量、颜色、性质,定时测量尿比重和尿pH值,使尿液pH保持在7以上,利于化疗药物的排出,减少对肾脏的毒害。主要毒性是出血性膀胱炎、肾衰,临床表现有血尿、尿频、尿痛、氮质血症和蛋白尿等。用药期间记24小时出入量,鼓励多饮水,静脉输液每日3000～4000ml,尿量每日保持在2000～3000ml,并可用碳酸氢钠碱化尿液,或利尿剂促使药物排泄,减轻药物蓄积毒性对肾脏的损害,保证化疗的正常进行。
3.2.5口腔护理
大剂量甲氨喋呤治疗,均有不同程度的口腔黏膜溃疡,每日给甲酰四氢叶酸钙(CF)漱口液不定时含漱,并给维生素C、维生素B2口服,并嘱进食低温、半流质饮食,以促进溃疡面愈合。
3.2.6其他
尚有神经系统毒性、心脏毒性、出血倾向、血栓形成等,注意观察有无头痛、心慌、皮下出血、偏瘫等,定期复查脑电图、心电图等,必要时化疗期间行心电监护。
3.3护理注意事项
化疗中主要药物MTX现配现用,注意避光保持药效。严格落实查对制度、无菌操作,防止由于解毒药物过量影响疗效及解毒剂量不足而产生严重的毒性反应。按规定时间准确使用解毒针,于MTX滴完后6小时开始,肌注CF,每6小时1次,共12次,静脉点滴IFO后第0、4、8小时静脉推注美司那解毒。经常巡视,严格认真做好交接班工作。化疗期间应注意预防感染,保持室内的清洁卫生,经常开窗通风换气,定期进行空气消毒,勤换被褥,保持病床整洁,谢绝过多的探访者。
3.4护理体会
在化疗期间，护士应及时对患者及其家属进行信息需求的评估。不断帮助他们调整情绪，让患者保持良好的心理状态，正确认识化疗中所遇到的困难，减少不必要的惊慌和恐惧，树立坚强的生活信心。同时，严格药物毒副作用的观察和补液时间、顺序的掌握，计划应急护理措施，做到多关心、勤巡视、早预防、早发现、早处理以减轻患者的痛苦，才是帮助患者完成反复多次化疗的关键。
4 护理后效果
4.1消化道反应
最为多见，多见于用药当日出现。按WHO标准，本组I度23例，H度27例。轻者随化疗药物代谢产物的排泄可自行缓解。重者应给镇静止吐剂，针灸等处理[10]。口腔粘膜炎、口腔溃疡者，注意口腔护理。腹痛、腹泻病人，应观察腹痛性质、范围和排泄物情况并做好记录，有异常时及时与医生联系。化疗期间要注意患者饮食调节，进食清淡，高营养饮食。在护理过程完成之后，病人消化能力方面也有了明显的改善，胃口相对较好，饮食欲望也比较高。
4.2皮肤反应
甲氨喋吟常引起不同程度皮肤反应。一般于用药后2-v3天出现，表现为皮肤骚痒，局部或全身皮疹。应及时对症处理。在护理过程完成之后，有37例已经完全康复，13例症状有明显好转。
4.3 体温
化疗药物的应用，使瘤体组织迅速分解，毒素吸收，出现低热或高热，体温多在37.5℃——38℃之间。本组仅4例体温超过38.5℃经过症处理后，两周左右体温恢复正常。
4.4骨健抑制
在本次研究之中，骨健抑制一共为10人，在进行护理之后都得到明显的改善。各种化疗药物对骨髓的造血功能均有不同程度的损害,表现为血细胞的减少、继发感染和(或)出血。因此,化疗过程中每周查血常规2次,当白细胞降至4.0×109/L、血小板降至100×109/L时,应当停止化疗,并应采取措施,预防感染和出血。应保持病房整洁,空气清新,经常开窗通风;每天病房紫外线消毒2次,30min/次,减少陪护探视人员;严格无菌操作,加强置管、穿刺部位的消毒换药,每周2次;注意个人卫生,预防口腔炎、牙龈炎、口腔溃疡,应多饮水,宜口含漱每日数次,避免口腔黏膜烫伤、碰伤。血小板低于100×109/L时,应密切观察患者皮肤黏膜有无出血倾向及患者的意识、瞳孔的变化。随时询问患者有无牙龈出血、鼻出血,必要时应用集落刺激因子(G-SF)皮下注射,1次/d,共3d,至白细胞恢复至正常范围。
5小结
骨肉瘤新辅助化疗中HD一MXT化疗是一种强烈的化疗方法,处置不当可发生药物性死亡,因此在化疗护理中要严格执行查对制度,按时准确给药,配合做好血清中MXT的监测,并按医嘱根据血清MTX浓度调整CF的用量;严格做好化疗过程中的水化和尿液碱化,预防肾功能损害,预防及处理其他化疗副反应。新辅助化疗是在局部肿瘤治疗前实施的全身化学治疗,不仅要做好化疗护理,还要注意观察肿瘤局部症状有无改善,预防病理性骨折的发生,对化疗效果作出评价,同时要加强心理护理和健康教育,使患者认识到化疗是整个治疗不可缺少的重要组成部分,可以提高保肢率和提高生活质量,帮助患者完成反复多次的化疗并接受手术治疗。
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论文作者:周青,张巧莉,向典清
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/11
标签：患者论文; 药物论文; 骨肉瘤论文; 毒性论文; 阿霉素论文; 给药论文; 静脉论文; 《医师在线》2018年9月17期论文;