临沂市沂水中心医院麻醉科 山东 临沂276400
摘要：目的：观察相同血浆浓度不同容量的瑞芬太尼用于小儿腹腔镜手术患者的麻醉效果。方法：选取小儿腹腔镜手术180例患者，因麻醉维持药物浓度差异将其分成A组60例（瑞芬太尼20ug/mL进行麻醉维持），B组60例（给予10ug/mＬ瑞芬太尼进行麻醉维持），C组60例（给予5ug/mＬ瑞芬太尼进行麻醉维持）。记录3组患儿不同时刻心率、血压，记录手术时间，患儿苏醒时间，患儿在PACU停留时间，手术麻醉过程中发生的不良事件。结果 A组患儿MAP和心率均有一定程度的下降( P < 0.05)，C组患儿MAP和心率均有不同程度的上升( P < 0.05)，B、C组与A组比较患儿苏醒时间短( P < 0.05)，患儿在PACU停留时间短( P < 0.05)；B组与A、C组比较患儿苏醒期不良事件发生率低( P < 0.05)。结论 10ug/mL瑞芬太尼靶控输注联合腹横肌平面阻滞用于小儿腹腔镜手术患者麻醉效果好，苏醒快，值得推广。
关键词：靶控输注；腹横肌平面；小儿；腹腔镜手术
【Absract】 Objective To observe the effect of the same target concentration about different capacity of remifentanyl combined with transverse abdominal plane (TAP) block anesthesia applying to pediatric laparoscopic surgery. Methods 180 case of children schduled for elective inguinal hernia repair were randomly divided into three groups due to the concentration difference (group A group B and group C each group has 60 cases).Group A: Remifentanyl 20 ug/mL to maintain anesthesia;group B: Remifentanyl 10 ug/mL to maintain anesthesia; group C: Remifentanyl 5 ug/mL to maintain anesthesia. The HR and blood pressure of different time, the operation time, awake time，staying period in PACU, adverse events during general anesthesia were recorded. Results the blood pressure and heat rate decreased to some extent of the children in group A( P < 0.05), in group C children’s blood pressure and heat rate increased in different degrees ( P < 0.05), Result group B and C compared with group A awake time was shorter( P < 0.05), staying period in PACU was shorter( P < 0.05), adverse events were also less likely to occur in anesthesia recovery period ( P < 0.05). Conculusion 10 ug/mL remifentanyl target controlled infusion joint abdominal transverse plane block used for pediatric patients with laparoscopic surgery anesthesia effect was good, with rapid recovery, was worth promoting.
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0017-02
随着腔镜技术在外科领域的发展，小儿腹腔镜因其创伤轻、痛苦小、恢复迅速等优点，越来越受到小儿外科医生和患儿家长的欢迎；术中人工气腹对患儿呼吸循环等生理状况干扰大。但手术时间相对短，手术周转快，因此，此类手术麻醉管理水平有着更高的要求。自2014年7月～2015年8月，我们在行小儿腹腔镜下疝囊高位结扎手术时术中采用相同血浆浓度不同容量的瑞芬太尼持续靶控输注，观察术中患儿的循环指标变化情况、比较麻患儿苏醒时间，在麻醉复苏室停留时间及各种不良反应发生情况，从而探索瑞芬太尼在小儿腹腔镜手术麻醉维持中的合适浓度。
1 资料与方法：
1．1 临床资料：选择2014年7月至2015年8月在临沂市沂水中心医院择期进行小儿腹腔镜下疝囊高位结扎的患儿180例（其中单侧斜疝102例，双侧78例），其中男117例，女63例，年龄3～7岁，体重14～28kg，ASAⅠ～Ⅱ级，排除有心、肝、肺、肾病史，潜在困难气道，对麻醉药物过敏及合并感染，发热、咳嗽等上呼吸道感染症状的患儿，征得患儿家属同意并签署麻醉知情同意书，随机分为3组， A组：瑞芬太尼20ug/mL进行麻醉维持，B组：瑞芬太尼10ug/mL进行麻醉维持，C组：瑞芬太尼5ug/mL进行麻醉维持，每组60例。A组（4.87±1.06）岁、体质量（18.53±4.15）kg，B组（4.97±1. 08）岁、体质量（19.52±4.07）kg ，C组（4.69±1.07）岁、体质量（18.68±4.12）kg。3组患儿年龄、体质量差异无统计学意义。
1．2 麻醉方法：术前禁饮食8h，术前30min肌注阿托品0.01mg/kg，患儿入手术室前常规建立静脉通路，对于入室不配合的患儿给予咪达唑仑0.05mg/kg静脉注射，入室后使用迈瑞PM-T8监护仪（中国迈瑞国际股份有限公司）连续监测心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度( SpO2)，面罩吸氧。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg（对入室前已给予咪达唑仑者不再重复给药）、芬太尼2ug/kg静脉注射，然后连接北京思路高生产的带Marsh模型的双通道CP700-TCI型注射泵，设定丙泊酚靶控输注浓度效应室3.5ug/ml，等丙泊酚达到效应室浓度后，静注顺苯磺酸阿曲库铵 0.1 mg/kg，等药物起效后置入喉罩。各组分别连接瑞芬太尼，维持把浓度4ng/mL，然后在S-NERVE便携式彩色多普勒超声诊断仪（美国SonoSite公司）引导下行腹横肌平面（TAP)阻滞，采用6-13MHz线阵探头在髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行定位扫描。定位成功后消毒铺无菌洞巾，经平面内进针突破腹外斜肌、腹内斜肌，在腹内斜肌和腹横肌之间，抽无血后，利用水分离法注入0.25%盐酸罗哌卡因0.5mg/kg；然后用同样的方法阻滞对侧，等麻醉药物起效后直接置入喉罩。接呼吸机控制呼吸 ,潮气量 (VT) 8～10 mL /kg，吸频率 20～22次 /min。麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注, 丙泊酚效应室靶浓度3.5ug/ml，瑞芬太尼靶浓度维持在4ng/L，手术期间不再追加芬太尼和肌松药物，手术期间各组平均动脉压及心率超过基础值±20%应用血管活性药物进行调节，退出腹腔镜时停用麻醉维持药。待患儿自主呼吸频率、潮气量均恢复接近术前水平，咳嗽、吞咽反射恢复，拔除喉罩，待患儿能睁眼，脱氧5min患儿SPO2≥95%送麻醉后恢复室继续观察。
监测并记录患儿在麻醉诱导前 ( T0)、插入喉罩后2min (T1)、手术开始 ( T2)、气腹后5min（T3）、拔喉罩即刻(T4)记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化。记录手术时间、患儿清醒时间（停止注射药物后到患儿的睁眼时间）；记录患儿在麻醉恢复室停留时间，记录患儿发生术后呼吸抑制、喉痉挛等不良反应发生的情况。
1．3统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以表示。各组间数据比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
所有患儿均顺利完成了手术，C组中有5例因心率过快而使用艾司洛尔，其余各组均未使用心血管活性药物。
2.1 3组患儿MAP、HR的变化比较 见表1
3.讨论
小儿腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点。近年来，腹腔镜下行小儿疝囊高位结扎手术在国内外广泛开展，该手术虽属微创、但因二氧化碳气腹所致的高碳酸血症及高腹内压对患儿的呼吸、循环及内分泌系统有着显著的影响。而使这类手术麻醉变的复杂，为保证患儿安全、减少麻醉并发症，该类手术需要一种高效、简洁的麻醉方法。因其置入操作简单，成功率高，通气效果确切已被美国医师协会定为急救及困难气到处理的必备方法之一[3]。喉罩可以控制呼吸和准确的监测PETCO2，被认为是气管插管的一种有效替代方法[4]。我们科应用喉罩行小儿腹腔镜手术麻醉已有7年的时间，近3年来我们将超声引导腹横肌平面阻滞联合喉罩通气应用小儿腹腔镜手术麻醉，取得了良好的效果，通过研究发现该方法镇痛作用确切，对呼吸、循环等生理功能影响小，安全性高，特别是患儿苏醒期由于疼痛带来的并发症明显减少。术中采用瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注维持麻醉，麻醉过程平稳、苏醒迅速，不引起组胺释放，无污染，不会引起眼压改变；瑞芬太尼为目前临床上麻醉维持过程中使用率最高的阿片类镇痛药。该药系纯μ受体激动药，镇痛作用强，效价与芬太尼相似，可谓是作用最迅速、代谢最快的阿片类镇痛药，输注3~5分钟恢复自主呼吸[5]；但是我们观察到相同靶浓度不同容量瑞芬太尼与丙泊酚靶控输注对患儿苏醒时间影响比较大，这与复合应用时两类药物的血药浓度都增加。异丙酚和阿片类镇痛药物之间在药效学方面显示的是协同作用有关[6]。
郭滢[7]等研究丙泊酚效应室浓度4ug/mL复合瑞芬太尼效应室浓度在4-5ng/ml可以满足手术需求。我们在行小儿腹腔镜下疝囊高位结扎手术时采用血浆浓度4ng/ml，选择不同容量的瑞芬太尼联合丙泊酚持续靶控输注。本研究中A组患儿MAP和心率均有一定程度的下降( P < 0.05)，这与方才[8]等报道该药能产生剂量依赖性的心动过缓、血压和心输出量降低等不良反应一致。C组患儿MAP和心率均有不同程度的上升( P < 0.05)，这主要是药物浓度低，分布广，血浆蛋白结合率高，清除速率快有关，这符合瑞芬太尼的消除特点瑞芬太尼在体内消除与输注速度有关, 而与瑞芬太尼输注的时间长短无关[9]。
容量10ug/ml瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml靶控输注可维持血流动力学稳定，术后患儿可快速苏醒，腹横肌平面阻滞可提供满意的镇痛，二者联合为小儿腹腔镜手术提供了一种简单快捷的麻醉方法，安全性高，在临床麻醉中值得推广。
[1] 张 悦,冷玉芳, 田金徽,等.喉罩与气管插管在小儿全身麻醉气道管理中价值的Meta分析[J]。中国循证医学杂志 2011, 11(9): 1047～1053
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[4] 胡智勇,周 晨.小儿急诊骨科手术的麻醉及术后镇痛管理[J].中华麻醉学大查房 2012, 10(5): 384～392
[5] 邓小明，姚尚龙，于布为，等. 现代麻醉学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2014:533.
论文作者:翁洪亮 王明敬 范成云 王克胜
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
标签：芬太尼论文; 患儿论文; 手术论文; 小儿论文; 浓度论文; 心率论文; 腹腔镜论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;