摘要：目的：探究管理循环结合根本原因分析法（RCA）在护理病历书写质控管理中的应用效果。方法：随机抽取2013年2月~2014年8月进行护理文书书写终末质控110份为实践前，并选取2014年10月~2015年9月采用PDCA（管理循环）及RCA模式进行书写质控管理的病历110份为实践后，对比实践前后病历书写缺陷发生率。结果 实践后病历书写质控管理下书写缺陷发生率低于实践前，差异显著（P＜0.05）。结论：管理循环结合根本原因分析法对降低病历书写缺陷发生率、保证病历准确性、真实性及客观性具有重要的作用，同时提高病历书写质量，在临床应用中值得推广。
关键词：管理循环；根本原因分析法；护理病历；书写质控管理
病历是医疗管理系统中重要的组成部分，在医疗工作中发挥着重要的作用[1]。近年来，病历已从单纯记录患者病情转变为事故鉴定、医疗保险等多方面的法律凭证。PDCA及RCA现已成为评价病历书写质量的标准，在PDCA及RCA模式下，可有效的改正护理人员终末检查修改的习惯，并将病历书写责任落实到每位护理人员，降低病历书写错误率[2-3]。本研究探究管理循环结合根本原因分析法在护理病历书写质控管理中应用。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取病历质控人员5名组成病历质控小组，具体包括外科护士1名、内科护士1名、妇产科护士2名、重症监护室护士1名，同时将患者住院时病历号进行排序，按照随机的方法抽取2013年2月-2014年8月进行护理文书书写终末质控110份为实践前，并选取2014年10月~2015年9月采用PDCA及RCA模式下进行书写质控管理的病历110份为实践后。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05）。
1.2 方法
对所有护理人员进行RCA分析法教育，组员由病历质控小组组成，在每轮检查时增加科室护士长1名，初级责任护士及高级责任护士各1名。PDCA实施时每轮周期为1个月，根据我院病历中自制的体温单、护理过程记录单、首次护理评估单及专科护理单进行评估，质控小组需将检查中所发现的问题采用RCA方法分析解决，具体措施如下：①RCA成员在日常工作时需将病理质控放在首位，必须明确每位护理人员的工作职责，对于危重病症的患者，其病历等其他护理工作记录需由高级责任护士填写，而日常检查的体温单、评估表等由初级护士填写；②RCA成员在每次检查完毕后需将所有检查结果进行汇总，由各个科室相关负责人员签名后方可有效，其作用是为例保证病历的准确性。此外，护士长还要按时对病历指控结果进行分析，对其中存在的问题进行汇总。③对于影响病历文书质量的根本原因，则由质控小组、护理部及各个科室展开专业培训，内容包括病历书写知识、护理专业知识、患者心理变化、法律、相关专业技能等。此外，对护理人员的专业培训还包括临床专业化操作、患者评估、围手术期观察、危机处理等专业知识。④每月的院内例会上，由护士长通报所有病历整改情况，对未完成整改的问题给予具体的分析，并将未解决的问题作为次月重点整改项目。
1.3 观察指标
对比两组在病历书写质控管理下书写缺陷发生率，包括首次护理记录漏项、简述病情与要求不符、未及时记录病情变化、护理记录缺乏连贯性、压疮与跌倒评分矛盾、专科护理评估不足、病情的观察不全面等。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
实践后病历书写质控管理下书写缺陷发生率低于实践前，差异显著（P＜0.05）。见表1。
表1 实践前后病历书写质控管理下书写缺陷发生率比较n（%）
3 讨论
病历现已成为医院管理、法律实践、社会医疗保险等多方面重要的依据，可准确反映患者的病情及医院的医疗质量，同时可间接反映医院的管理水平和学术水平等。
本研究结果显示，实践后病历书写质控管理下书写缺陷发生率低于实践前，表明采用PDCA结合RCA分析法可有效减少病历书写过程中的书写缺陷，对提高病历书写质量，降低医患纠纷具有重要的作用，同时保证了病历书写的客观性、规范性、真实性及准确性。PDCA模式是按照计划、执行、检查、行动顺序对病历进行质控管理，RCA则是为了将问题的根本原因进行定位后给出彻底解决的具体方案，两者联合可有效提高病历文书的书写质量及书写水平[4]。此外，通过此次病历书写质控的管理，明确了每位医护人员的责任，有效提高了护理人员自身的责任意识和解决问题的能力[5]。
综上所述，管理循环结合根本原因分析法对降低病历书写缺陷发生率、保证病历准确性、真实性及客观性具有重要的作用，同时提高病历书写质量，在临床应用中值得推广。
参考文献：
[1]陈世景，赵亮，王金凤，等.PDCA在病历书写时限质量控制中的应用[J].中国病案，2016，17（04）：11-13.
[2]武芳，伍祥林，刘海霞.PDCA循环在病历质量管理中的应用实例研究[J].现代预防医学，2015，42（09）：1636-1639.
[3]陈立芳，陈苏.PDCA循环用于电子护理病历质量控制效果研究[J].护士进修杂志，2014，29（18）：1646-1648.
[4]刘涛，张柔玲，马金火，等.PDCA 循环在病案回收管理中的应用[J].中国病案，2016，17（09）：13-15.
[5]钱文丽.基于入院计划单填写完整率的病案质量持续改进[J].中国医院，2015，19（03）：72-73.
注：基金项目：江西省卫计委科技计划项目（项目编号2O165549）
论文作者:罗萍
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/13
标签：病历论文; 发生率论文; 控管论文; 护士论文; 缺陷论文; 根本原因论文; 病案论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;