翁保慧（通讯作者） 潘丽雅
（广西医科大学第四附属医院神经内科 广西柳州 545005）
【摘要】目的：研究旨在探讨卒中后第1月与卒中后第3月抑郁与HRQOL间的相互关联性及影响因素。方法:前瞻性持续纳入90名卒中住院患者中。67名患者符合标准，对卒中后1、3月时进行评估。采用汉密尔顿抑郁量表评估抑郁状况，36条简明健康状况调查表（SF-36）评估HRQOL。采用线性回归来计算抑郁症状的影响因素及随访1、3月影响HRQOL的潜在变量。结果:卒中后第1月时抑郁与随访3月时HRQOL存在相关性；但卒中第1月时的抑郁和同时期HRQOL无明显相关。卒中后第3月时抑郁与同时期的HROQL显著相关；但卒中第3月抑郁与卒中后第1月时的HRQOL无明显相关，且不受潜在变量影响。结论:卒中后第3月时的抑郁症状与同时期的HRQOL最相关；卒中1月时的抑郁症状可预测3月后的HRQOL。
【关键词】卒中；抑郁；生命质量；前瞻性研究
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0149-04
卒中致残及致死率高，近年，卒中所引起的躯体与精神并发症也开始逐渐受到重视。据世界卫生组织定义，健康相关生命质量(HRQOL)为人们对其生命在所处于的文化与价值体系中的位置的感知，这涉及到他们的目标、期望值、标准和关注点。卒中后抑郁发病率约22%～31%[1]，被认为是卒中最常见的精神并发症。卒中后抑郁与预后差、死亡率上升、日常生活活动受损、坚持治疗服从性差及受损的HRQOL都存在不同程度的关联。然而，虽有研究报道HRQOL受损与卒中后抑郁之间存在关联。但是，国内外尚未见报道卒中后早期两者之间的关联性，且缺乏前瞻性研究。本研究旨在探讨卒中后第1月与卒中后第3月抑郁与HRQOL间的相互关联性及影响因素。我们尤其想了解卒中后第1月时的抑郁是否对卒中后第3月时HRQOL有关联。现报告如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
前瞻性持续纳入我院神经科2010年6月～2014年6月281名成年缺血性卒中住院患者。由接受过培训的两名神经科医师进行诊断评估。卒中依照世界卫生组织定义，均经头颅磁共振证实进行诊断。卒中后抑郁根据第四版美国精神疾病诊断与统计手册临床诊断的抑郁定义为核心症状（抑郁情绪或兴趣下降）之一，持续至少2周，伴2个或以上非特异性症状（食欲减退或食欲亢进，失眠或过度睡眠，虚弱，心情恶劣或有罪感，注意力集中困难，自杀念头，迟缓或激越），导致患者功能损害，且排除卒中以为的其他病因[2]。排除标准：（1）之前有卒中史或中枢神经系统疾病（如：蛛网膜下腔出血、Binswanger病、脑肿瘤或多发性硬化）的患者不得参加本次研究，（2）过去12个月中有酒精或药物依赖、有重度抑郁发作或躁郁症病史；（3）当前患有重度抑郁发作或躁郁症并有卒中前预兆、精神病性障碍、痴呆、失语等影响面谈的患者。基于以上标准，排除了175名患者：19名患者患有失语症，无法进行面谈；85名患者有卒中史（两次卒中间隔大于2周）；11名患者有精神病史；20名患者有神经系统疾病；26名患者：其他原因；另有14名患者拒绝参与此项调查。共有90名患者符合条件参与评估；其中，23名患者未在卒中后1月时参加随访而排除。最后纳入67例患者。
卒中后第1月时评估（第1月）为对83名患者在门诊回访的评估（第1月评估：卒中后第30至40日之间进行；平均34±4天；第3月评估在卒中后第90至105天进行了前瞻性评估（平均为96.4±5天）（表1）。
BP，肢体疼痛；GH，一般健康状况；HAM-D-31，31版汉密尔顿抑郁量表；MH，精神健康；PF，生理功能；RE，情感职能；RP，生理职能；SF，社会功能；SF-36，36条简明健康状况调查表；第1月，卒中后第1月；第3月，卒中后第3月；VT，精力。
aP<0.050.
1.2 评估方法
两次随访（第1、3月）均采用SF-36对患者HRQOL进行评估[3]，采用HAM-D-31评估患者的抑郁症状[4]。
SF-36量表：共分8个维度，主要从生理功能（PF: Physical Functioning）、生理职能（RP: Role-Physical）、躯体疼痛（BP: Bodily Pain）、一般健康状况（GH: General Health）、精力（VT: Vitality）、社会功能（SF: Social Functioning）、情感职能（RE: Role-Emotional）及精神健康（MH: Mental Health）概括被调查者的生命相关质量。其中，生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况属于生理健康总分（PCS: Physical Component Score）；精力、社会功能、情感职能以及精神健康属于心理健康总分（MCS: Mental Component Score）。先按照SF-36的计分规则计算原始分数，再用标准公式计算转化分数。分值越高，说明患者该条目状况越好。
HAM-D-31评估抑郁症状的严重程度，条目包括非典型抑郁症中发现的5种“反向植物人”症状、2种其他缺陷条目、以及在原17条目版本中未涉及到的其他心理症状。
1.4 统计学处理
所有数据分析由SPSS 15.0软件完成。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布用中位数表示。多元线性回归探讨HAM-D-31对SF-36分值的影响。对SF-36的每个维度在第3月时根据因变量建立多元线性回归模型，对HAM-D-31在第1月时的分值按照自变量建立多元线性回归模型。校正模型以匹配社会人口因素和SF-36在第1月时的分值。探讨SF-36分值对HAM-D-31方法同上。采用斯皮尔曼相关性测试（Spearman correlation test）分析HAM-D-31从第1月到第3月的变化和HAM-D-31在第3月时的变化，及第1月与第3月之间SF-36变量间的相关性，P＜0.05时认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 临床基础资料
纳入患者多数为男性（n=51，76.1%）。平均年龄51.6±15.4岁，46位患者（68.7%）已婚，51位患者(76.1%)受教育年限满9年，53位患者(79.1%)在卒中前有正当工作。
从第1月到第3月的评估显示，SF-36对于在PCS条目有明显的改善，平均值分别为61.0（±16.7）和65.4（±20.7；P=0.049），但是对在MCS条目（P=0.420）则无明显没有改善，平均值分别为60.0（±24.3）和62.4（±23.2；P=0.420）。
初步分析显示，第1月时的HAM-D-31分值可预测了第3月时SF-36的7个量表维度（表1），但在调整性别、年龄、婚姻状况、教育水平和第1月时的SF-36的分值（表2）后，以上关联变为无明显相关。
校正性别、年龄、婚姻状况、教育水平和第1月时SF-36分值（表3）后，第3月时HAM-D-31的抑郁症状与第3月时SF-36的5个量表维度存在相关性。
结果还显示了一项负相关：HAM-D-31从第1月到第3月的抑郁症状的变化与SF-36中精力条目（r=-0.319）和精神健康条目（r=-0.257）从第1月到第3月的变化间存在负相关。精神健康（r=0.351）从第1月到第3月量表变化也与HAM-D-31在第3月时（表4）的抑郁症状存在关联。
BP，肢体疼痛；GH，一般健康状况；HAM-D-31，31版汉密尔顿抑郁量表；MH，精神健康；PF，生理功能；RE，情感职能；RP，生理职能；SF，社会功能；SF-36，36条简明健康状况调查表；第1月，卒中后第1月；第3月，卒中后第3月；VT，精力。
数值代表Spearman系数。
aP<0.050.
bP<0.01
3.讨论
在本项研究中，我们对67位首次缺血性卒中的患者分别使用了HAM-D-31对抑郁症状、使用SF-36对卒中后第1月时和第3月时的HRQOL进行了前瞻性的评估。国外研究已报道抑郁的病程与卒中的HRQOL相关，但此前国内外文献均尚未注意关注卒中首个月抑郁症状对卒中后第1和第3个月HRQOL的潜在预测价值。本研究最主要的发现是，卒中第1月时的抑郁症状可预测卒中后第3月的HRQOL。我们的研究采用国际生命质量调查领域广泛使用的调查内容，通过严格的研究设计，在一定程度上弥补了国内卒中后抑郁病例生命质量研究领域的相对匮乏。
我们还发现，在卒中后早期可能存在一些影响卒中后HRQOL的潜在变量。假如可筛选出这些危险变量，尤其是对可控变量进行早期干预，可能使得卒中患者HOQOL获益。国外研究显示，除了与卒中生理限制相关的因素，各种研究已报告了心理因素对卒中后HRQOL除了生理因素，还与心理因素相关。例如，有研究显示感知控制与情感失禁可能可预测卒中后的HRQOL[5]。特别是一些因素既可预测抑郁也可预测HRQOL，如一项定性研究显示，社会支持为卒中后HRQOL的相关因素之一；同时，缺乏社会支持也是引起抑郁的一项高危因素，且已发现可预测卒中后抑郁。此外，部分认知功能，如功能受损，与卒中后HRQOL显著相关。特定的性格特征（如：伤害逃避）也可独立预测卒中后的抑郁和较差的生命质量。以上这些特征的了解，有助于识别具有高风险抑郁和卒中后生命质量较差的患者。
本研究发现,在第3月时大多数SF-36的量表维度与HAM-D-31分值存在关联，与此前的研究吻合。值得注意的是，在卒中后第3月时，抑郁症状与同期SF-3存在关联，但不受卒中后第1月SF-36分值影响。这提示抑郁症状与卒中发生一定时间后同时期相应的HRQOL可能存在独立的相关性。卒中后从第1月时到第3月时，抑郁症状的改变与HRQOL中的活力和心理健康条目改变显著关联，提示这2项条目很可能是抑郁症状和HRQOL间关联性的核心内容。本研究HRQOL的PCS条目在卒中后第1月时到3个月时有显著的改善，但MCS条目变化不明显，提示需要更多的加强早期对MCS的关注和检测，并对此维度有负面影响的因素进行及时干预。此外，以往的研究显示，相较于男性，女性卒中后HRQOL似乎更差。本研究也显示女性HRQOLMH条目比男性的明显降低。但可能原因尚不太清除，我们目前正试图开展系列研究进一步探讨。
以上从抑郁角度探讨预测HRQOL的价值，反之，HRQOL也被认为也可预测抑郁。本研究结果也支持此结论：HRQOL在第1月到第3月的变化与卒中后3个月时的抑郁症状存在明显关联。国外研究也显示，生命质量的整体降低可前瞻性地预测卒中后抑郁症状在康复期的发生率。
我们的结果对卒中后HRQOL的改善有一定意义。比如，已知卒中后抑郁对HRQOL的影响，则提示早期进行对卒中后抑郁的及时干预很可能可以既治疗了抑郁本身，也利于改善此后的HRQOL。这也与国际上当前对抑郁的总体治疗策略更强调社会心理、药理学和其他生物学的综合干预吻合。例如，使用氟西汀治疗卒中后患者的情感失调，对于卒中后抑郁改善不明显，却可帮助改善HRQOL。因此，通过降低抑郁的发病率、或可能通过纠正HRQOL相关的其他心理学因素，抗抑郁药可能是改善卒中后的HRQOL一个很值得将来探讨的领域。
综上，本研究显示了在卒中后第1月时评估HRQOL和及时发现抑郁的预测价值。同时，无论是第1和第3月，同期的抑郁症状与HRQOL存在关联，且第3月时的HRQOL不受之前评分的影响。临床医生应注意，因为较低的HRQOL也可能引发抑郁症状，建议应有针对性地进行HRQOL和抑郁症状的早期评估并及时干预。本研究还存在一些局限性，如样本来自单中心，故对其他地区的一般人群或患者，该结论的普遍性尚待检验。另外，我们使用SF-36评估HRQOL，而卒中病人生活品质问卷对于卒中后HRQOL有意义的变化可能会更为敏感。
【参考文献】
[1] Kouwenhoven SE,Kirkevold M,Engedal K,Kim HS. Depression in acute stroke: prevalence, dominant symptoms and associated factors.A systematic literature review. Disabil Rehabil 2011;33:539-556.
[2] Association AP.Diagnostic and statistical manural of mental disorders 4th ed.Washington DC: Association Psychological Association 1994:980.
[3] Ware JE, Jr.,Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey (SF-36).I.Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-483.
[4] Hamilton M.A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23:56-62.
[5] Teoh V, Sims J, Milgrom J. Psychosocial predictors of quality of life in a sample of community-dwelling stroke survivors:a longitudinal study.Top Stroke Rehabil 2009;16:157-166.
论文作者:翁保慧（通讯作者）,潘丽雅
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
标签：卒中论文; 抑郁论文; 患者论文; 症状论文; 条目论文; 分值论文; 因素论文; 《心理医生》2016年5期论文;