天津市第一中心医院 300192
摘要：目的 研究细菌性肝脓肿的临床特点，提高对本病的诊治水平。方法：回顾性分析我院2014年1月-2016年12月确诊的150例细菌性肝脓肿患者的临床资料。结果 细菌性肝脓肿最常见的病原体是革兰氏阴性杆菌，以肺炎克雷伯菌（ESBL阴性）最多。糖尿病是本病最常见的危险因素。肝脓肿临床大部分表现为发热、畏寒、右上腹疼痛等。146例患者好转出院，3例死亡，1例自动出院失访。45例患者行肝穿刺引流术，7例患者行部分肝切除术，98 例患者因液化不完全，仅使用抗感染治疗。结论 早期诊断并选择正确的的个体化治疗方案，是细菌性肝脓肿治疗成功的关键。
关键词：细菌性肝脓肿；诊断；治疗；临床表现
近年来，随着糖尿病的发病率增加，与糖尿病相关的细菌性肝脓肿发病率则呈增多的趋势。但细菌性肝脓肿的临床表现多种多样，而尽早识别本病是取得治疗成功的关键环节。[1]鉴于此，本文就细菌性肝脓肿的临床特点进行详尽分析，以提高临床工作者对本病的认识水平。
一、资料和方法
1 资料 对2014年1月-2016年12月在天津市第一中心医院住院的细菌性肝脓肿的患者共150例进行回顾性分析。
2 观察指标 一般情况、临床表现、体征、实验室检查及治疗预后等。
二、结果
1 一般情况 150例患者中男性93例（62%），女性57例（38%）。年龄24-87岁，平均年龄57.7岁。随 年龄增长，发病率呈升高趋势。80岁以上患者中发病率再次呈下降趋势。其中，40至70岁患者122例（81.3%）。
2 临床表现 150例患者多数急性起病，呈不同程度发热，其中63例（42.0%）伴畏寒、寒战。33例（22.0%）存在恶心、呕吐等消化道症状，72例（48.0%）存在腹痛（右上腹疼痛为主）等腹部症状。
3实验室检查
白细胞最高者达27×109/L，中性粒细胞百分比最高比例为93.2 %；肝功能异常者表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶及胆红素升高，血清白蛋白水平下降；可存在血钠、氯异常等电解质紊乱。血C反应蛋白增高者86例（57.3%），血清降钙素原升高者46例（30.7%）。出凝血时间异常者107例（71.3%）。
4 腹部超声或CT表现
150例患者均行超声和CT检查。肝脓肿在超声下呈混合回声，而在CT平扫表现为片状、不规则、类圆形、团块状低密度影，可有气液平，CT值在10-56HU之间。肝脓肿单发者83例，多发者56例。左右肝均有病灶者10例。肝左叶病变34例，肝右叶病变101例，合并右叶栓子6例。
5 细菌培养及药敏结果：
150例患者中送血培养87例，阳性结果19例，阳性率21.8 %。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆18例为ESBL阴性的肺炎克雷伯菌；1例血培养血施氏假单胞菌及鸟肠球菌。45例患者行经皮肝穿刺引流。脓液培养标本43例，阳性结果25例，阳性率58.1%。均为ESBL阴性的肺炎克雷伯菌。
6肝脓肿患者存在的基础疾病
本组病例发现：46例患者无特殊疾病。其余患者则存在各种基础疾病。其中合并糖尿病患者80例，其余患者则合并恶性肿瘤、肝硬化、器官移植术后、多囊肝等疾病。
7临床疗效评定：
150例患者经治疗后，112例（74.7%）治愈，34例（22.7%）好转，无效4例（2.7%）。其中死亡3例，其中一例合并肝癌，一例合并肾癌，一例高龄，且脓肿较大。1例自动出院，失访。
三、讨论
细菌性肝脓肿是肝脏的化脓性感染。糖尿病患者由于长期高血糖导致免疫功能下降，从而使得糖尿病成为细菌性肝脓肿的重要危险因素。[2]大量研究证实，肝脓肿发病率随着糖尿病的发病率增加也呈升高趋势。[3]本文统计糖尿病并发肝脓肿患者占同期细菌性肝脓肿患者的32.0%（48/150），与王静等[4]报道接近。
本研究显示，细菌性肝脓肿好发于40至70岁的中老年人群，占到81.3%，男性患者更常见，这与Foo等[5]报道一致。本病急性或亚急性起病，典型表现为高热、畏寒、寒战、右上腹痛，有些患者可出现恶心、呕吐、肝区叩击痛。化验可出现转氨酶、胆红素、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高，白蛋白水平减低，出凝血时间延长。部分患者可出现电解质紊乱。外周血白细胞及中性粒细胞比例可以升高或正常，半数以上患者CRP升高，约三分之一患者PCT升高。
本研究发现在血培养阳性患者及脓液培养阳性患者中均以ESBL阴性肺炎克雷伯杆菌最为常见。有报道称肺炎克雷伯菌在引起细菌性肝脓肿的所有病原菌中所占比例为60%。而本研究发现这个比例甚至更高。这可能与近年来糖尿病发病率逐渐增高，而糖尿病患者易出现血管内膜异常，从而成为肺炎克雷伯杆菌血源播散的易患因素。肺炎克雷伯氏菌致病因子包括：①细菌表面多糖抗原：荚膜多糖、脂多糖等。②粘附因子。③细菌竞争宿主体内铁质来源的能力：主要为铁载体。④其他：magA，rmpA 和wcaG 等。[6]
超声、CT、强化CT和MRI等影像学技术在肝脓肿的诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用。超声检查具有简便、价廉、无创、无辐射等特点，使其成为肝脓肿首选的检查方法。但是，CT、增强CT对于肝脓肿的诊断和鉴别诊断则具有特殊的优势。
肝脓肿治疗方法包括内科保守治疗及手术治疗。内科治疗包括抗生素抗感染、清除炎症介质、静脉补液、控制血糖等综合治疗。而手术治疗包括包括CT或超声引导下经皮肝穿刺引流术，对于肝穿刺引流无效或者不适宜穿刺引流者，在内科治疗无效情况下，可在内科治疗同时联合部分肝切除术。[7]
总之，细菌性肝脓肿患者比较常见，尤其是存在糖尿病基础疾病的患者中更要警惕。根据症状、体征、病史，选择合适的影像学检查，抽区血液标本送血培养、行脓液培养，合理的选择抗生素对于本病的诊断和治疗起着关键的作用。而内科治疗与外科治疗相结合，对于患者的早期康复则非常重要。
参考文献：
[1]Meddings L，Myers RP，Hubbard J，et al.A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States：incidence，mortality，and temporal trends.Am J Gastroenterol，2010，105（1）：117-124.
[2]Thomsen RW，Jepsen P，Sorensen HT.Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess：risk and prognosis[J].Clin Infect Dis，2007，44（9）：1194-1201.
[3] Lee CJ，Jung SH，et al.Comparison of liver abscess between diabetic patients and non-diabetic patients[J].Korean J Hepatol，2005，11（4）：339-349.
[4]王静，李美晔，尹朝晖，等.糖尿病与非糖尿病合并细菌性肝脓肿临床特点分析[J].中华消化病与影像杂志（电子版），2015，5（5）：229-233.
[5] Foo NP，Chen KT，Lin HJ.Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：328-335.
[6] 张艳芹，刘静雅，于晓枫，等.肺炎克雷伯氏菌致病机理研究综述[J].中国科技期刊数据库（医药），2016，10：289.
[7 Ferraioli G，Garlasehelli A，Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients.Dig Lvier Dis，2008，40（8）：690-696.
论文作者:袁红娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/10
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