肖飞
（高邮市妇幼保健所江苏高邮225600）
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0152-03
随着我国经济社会的快速发展和生活水平的不断提高，人民的生活方式、生活习惯和赖以生存的生态环境发生了改变，恶性肿瘤的发病率呈明显上升趋势，其中，妇女乳腺癌的发病率尤为明显，其发病率和死亡率已成为女性恶性肿瘤之首，表现为低龄化、城市化和扩大化。定期体检、早期发现、正确诊断、有效治疗是提高乳腺癌整体治疗水平、降低死亡率及改善预后最有效的方法[1]。而医学影像检查更是乳腺癌早期检出、早期诊断的重中之重。
近年来，医学影像学发展迅猛，影像学设备不断更新，检查技术不断完善，使乳腺影像诊断技术提高到一个新的水平。乳腺影像检查已从当初的乳房X线成像技术发展成为目前的乳腺X线摄影（全数字化乳腺摄影）、超声、MRI、乳腺导管造影技术、乳腺导管镜检查、CT及影像引导下的穿刺活检等多种诊断技术，特别是全数字化乳腺X线摄影技术的普及应用，已成为临床医生在乳腺疾病的早期阶段明确诊断的重要方法，乳腺癌的早期发现率有了明显的提高。因此，熟练掌握正确的乳腺影像技术、诊断技能及各种技术的综合运用，对于乳腺癌的影像诊断具有重要的意义。
医学影像检查的选择
1.医学影像检查的比较
见表1
2.乳腺X线摄影（全数字化乳腺摄影）
乳腺X线摄影操作简单，比较经济，诊断准确，主要用于乳腺疾病的普查和乳腺癌的早期发现和早期诊断。能显示乳腺肿块的形状、边缘、密度、大小，钙化，结构扭曲，周围血供，淋巴结转移等征像。全数字化乳腺摄影相比传统乳腺X线摄影具有图像高对比度，能显示到0.1mm的微钙化，具有图像数字存储、强大后处理功能及远程会诊等优点[2]。与磁共振（MRI）和超声相比，全数字化乳腺X线摄影对微钙化的显示有着不可替代的价值，且操作简便。配有钼铑双靶及自动曝光模块，保证一次曝光就能摄片成功，减少了重照率，放射剂量比传统乳腺X线摄影减少30%～50%。配有快速而准确的病灶术前定位及活检系统，对临床未触及包块的乳腺癌能提供术前引导，使早期乳腺癌行保乳手术及微小乳腺癌准确切除成为可能。乳腺X线摄影已成为乳腺疾病诊断最基本的、首选的影像学检查方法，是乳腺癌筛查的金标准。
3.乳腺B超
乳腺B超检查对病人无痛苦，无辐射性，是青少年或妊娠、哺乳期妇女乳腺病变的首选检查方法[3]。B超检查对囊性病灶较为敏感，其鉴别囊、实性病变的准确性高达96%～100%，并能在囊性增生性病变中发现乳腺肿瘤；具有实时性，可动态观察病灶的弹性、活动性并可观察彩色多普勒血流情况；对临床未触到或X线未发现的病灶进行确认并可行超声引导下活检及术前定位；可显示腋窝淋巴结；有助于评估致密型乳腺及植入乳腺假体后的可疑病变；对纤维腺瘤有较为特征性表现。随着高科技超声软件的不断开发，对直径1cm以上乳腺癌的检出和定性已提高到新的水平。因此，乳腺B超检查成为乳腺X线摄影重要的补充手段。目前，乳腺X线摄影和乳腺B超相结合，成为乳腺癌筛查的黄金组合。但是，乳腺B超诊断准确性很大程度上取决于所使用的设备及检查医生的个人经验，对成簇微小钙化检出率，其敏感性不如X线片；对直径1cm以下小乳癌、结构扭曲的检出和定性、增生腺体内的微小肿块、特殊型乳腺癌（如炎性乳腺癌）的诊断仍有很大的局限性和难度，故患者应在必要时结合钼靶X线检查、乳腺组织检查、乳腺细胞学检查等其他手段，并做到B超的定期检查（一般3月检查一次）。
4.磁共振（MRI）
越来越多的研究说明磁共振（MRI）是乳腺影像学综合诊断的必要手段之一。由于磁共振（MRI）软组织分辨率高，对鉴别良、恶性病变具有较高价值，且无辐射性，已成为继乳腺X线摄影及超声检查后的重要的补充方法。磁共振（MRI）诊断乳腺病变的敏感性和特异性分别为86%～100%和37%～97.3%。与X线摄影相比，磁共振（MRI）具有以下优点：①对发现乳腺病变具有较高的敏感性，特别是对于X线平片评估较为困难的致密型乳腺、乳腺癌术后局部复发以及观察乳房成形术后假体位置、有无遗漏或并发症和后方乳腺组织内有无癌瘤等；②无辐射性；③适用于CT检查中使用对比剂过敏者；④双侧乳腺同时成像；⑤断层能力及任意三维成像，可使病灶定位更准确、显示更直观；⑥对特殊部位如位于乳腺高位、深位病灶的显示要优于X线片；⑦对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对胸骨旁、纵膈、腋窝淋巴结转移的显示要优于其它检查方法；⑧能准确鉴别囊性、实性病变；⑨动态增强扫描，可了解病变血流灌注情况，有助于良、恶性病变的鉴别。局限性在于：①对显示微小钙化不敏感，特别是当钙化数目较少，仅3～5枚时，而此种微小钙化常是诊断乳腺癌的可靠依据，因此，乳腺磁共振（MRI）诊断仍需结合X线平片；②乳腺磁共振（MRI）检查相对比较复杂，检查时间长，有时图像受呼吸运动伪影的影响，在一定程度上限制了其推广和应用；③良恶性病变的MRI表现存在一定的重叠，对MRI表现不典型的病变不能取代乳腺活检。
使用正确的技术和特制的线圈，在某些情况下磁共振（MRI）是很有价值的。同时，静脉注射造影剂后，动态观察增强的形态可以提供重要的鉴别诊断资料。MRI可以清楚显示：乳腺Ca边缘呈不光整的星芒状，也可表现锯齿状或长毛刺状，以及肿块向乳房后浸润的情况。乳腺Ca的MR增强与血管生成、肿瘤增生的活动性、恶性程度及侵袭性相关。恶性肿瘤血供丰富，强化速度较良性肿瘤快，而且强化幅值高。动态MR可以反映肿瘤的微循环。但是，乳腺MR检查的缺点是检查时间较长，价格昂贵，成像质量受呼吸、心跳影响较大，对乳Ca肿块内钙化灶显示欠佳，不能作为独立的诊断方法，需要结合其他检查方法。
磁共振波谱分析(magneticresonancespectroscopy，MRS)是检测活体内代谢和生化信息的无创性技术。经研究发现MRS能显示乳Ca肿块与正常组织之间代谢的不同，特别是HMRS有高内在敏感性，具特征性共振表现，较小的组织体积就能产生明确的波谱信息。在HMRS中提示，乳Ca的脂肪与水的比率明显大于正常组织。另外，胆碱水平升高是诊断乳Ca的重要标准。多种MR技术联合应用能提高乳Ca诊断的准确率，平扫MRI准确率为80.0%，平扫+增强MRI为93%，结合MRS为98%。因此，MRS在MRI诊断和鉴别诊断乳腺病变中具有潜在独特的应用价值。
5.CT检查
CT检查乳腺的原理和X线摄影相仿，取决于病变对X线的吸收量，但CT的密度分辨率高，可清晰显示乳腺的解剖结构，对观察致密型乳腺内的病灶、发现胸壁异常改变、检出乳腺尾部病变以及腋窝和内乳淋巴结肿大等要优于X线。此外，CT对乳腺病变不仅可做形态学观察，还可通过增强检查评估病变的血供情况。乳腺CaCT表现为圆形或卵圆形软组织块影，多数为实质性不均匀高密度，周边为毛糙不齐的毛剌样改变，Ca肿局部皮肤增厚、皮下脂肪层消失。CT对乳腺局部解剖结构显示清晰，对隐性乳Ca和早期小乳Ca有较高价值，尤其是增强扫描可以使致密型乳腺Ca的检出率高于钼靶乳腺摄影。增强CT能显示Ca血供情况，观察强化速度及幅值。清晰显示腋窝内如淋巴结转移，观察Ca肿是否侵犯胸壁、肺和纵隔的情况。缺点是对囊实性病变的准确性不及超声；对微小对良恶性病变的鉴别诊断也无特殊价值。此外，CT检查的射线量比X线摄影大，检查费用高，因此，不宜作为乳腺疾病的首选和常规手段。
6.乳腺导管造影技术及乳腺导管镜检查
乳腺导管造影可以了解乳腺导管大小、分布，显示乳腺导管内病变或侵及导管的病变，主要用于乳头血性溢液或浆液性溢液，对于乳腺导管瘤、导管癌早期诊断显示欠佳，目前，乳腺导管造影使用较少。乳腺导管镜是近年发展起来的一种新型检查方法。它是进入乳腺的导管系统，从里面观察病灶的改变，获得直观的视觉资料，配合取材活检诊断乳腺疾病。主要用于乳腺导管瘤、导管癌早期诊断。如果无创检查不能诊断，导管镜首选。
7.影像引导下的穿刺活检
对于X线摄影、B超、磁共振（MRI）及CT检查均不能较好定性的微小病灶可以开展影像引导下的穿刺活检明确性质。有以下几种定位方法：(1)X线立体定位乳腺内肿块活检是微创最小、准确度最高的诊断方法。(2)超声引导下穿刺活检。(3)MRI和CT引导下穿刺活检对隐性或小病灶，在超声和钼靶摄影不能定性时采用。(4)动脉数字减影血管造影(DSA)显示乳Ca内的新生血管、动静脉瘘和供血动脉。可以发现局部淋巴结转移，对乳Ca的诊断和鉴别诊断亦有很大价值。但因其有创伤性只作选择性使用。
在众多乳腺影像学检查方法中，由于成像原理不同，各种检查方法各有其所长和不足，因而必须根据病情和设备条件选择最恰当的影像学检查方法或最佳组合，这对于节省资源和正确诊断具有重要意义。目前乳腺影像学检查最主要以X线摄影及超声检查为主，两者结合是国际上广泛采用的检查方法并被认为是乳腺影像学检查的最佳组合。磁共振（MRI）检查因其具有的成像优势，已成为X线及超声检查的重要补充方法[4]。在实际工作中，我们采取35岁以下B超检查优先，40岁以上钼靶优先，35～40岁之间看腺体的多少，腺体少先查钼靶、腺体多就先查B超。灵活运用钼靶、B超等医学影像检查对于早期发现、正确诊断乳腺癌、特别是诊断早期乳腺癌具有重要的作用。
【参考文献】
[1]肖建云.第三届苏中医学影像学论坛资料汇编[M].2010:264-266.
[2]刘万花.乳腺疾病影像诊断学[M].江苏:科学技术出版社,2011:1-2.
[3]白人驹.医学影像诊断学[M].第2版.人民卫生出版社,2006,6:393-394.
[4]白人驹.医学影像诊断学[M].第3版.人民卫生出版社,2014,6:311-312.
论文作者:肖飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：乳腺论文; 乳腺癌论文; 导管论文; 磁共振论文; 病灶论文; 影像论文; 方法论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;