王平
（无锡市江阴利港医院外科；江苏无锡214444）
【摘要】目的观察全凭静脉麻醉在腹腔镜手术中的应用效果。方法从我院2014 年10月—2015年10月行腹腔镜手术患者中选择62例作为研究对象，随机分为采用全凭静脉麻醉的观察组31例、采用静吸复合全麻的对照组31例。观察并比较 2 组术中血流动力学情况，麻醉苏醒质量及不良反应。结果2组平均动脉压（MAP）、心率（HR）除诱导前比较无统计学差异外，其余各时点比较均有显著统计学差异（P<0.01）；同时观察组术中至术毕各时点 MAP、HR 与诱导前比较无统计学差异（P>0.05），对照组术中至术毕各时点 MAP、HR 与诱导前比较均有显著统计学差异（P<0.01）。观察组术后呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间较对照组显著缩短（P<0.01）。观察组不良反应发生率显著低于对照组（P<0.01）。结论腹腔镜手术采用丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，术中血流动力学稳定、术后麻醉清醒质量佳、不良反应少，值得临床继续深入研究和推广。
【关键词】腹腔镜手术 全凭静脉麻醉 丙泊酚 瑞芬太尼
外科手术微创化是外科领域发展的主流趋势，作为其推动者和标志性术式，腹腔镜技术已从最初的单纯胆囊切除，逐渐发展为涵盖肝胆、胃肠、胰腺、阑尾、泌尿系以及妇科等绝大多数普外科手术领域，以其具备诊断及治疗双重作用、创伤小、出血少、术后恢复快且兼具美容效果的显著优势，日益受到临床医师的青睐和患者的认可。腹腔镜手术多时间不长，其对麻醉的要求是诱导迅速，肌松良好，镇静、镇痛充分并且完善，术后麻醉作用消失快而完全。笔者对全凭静脉麻醉和静吸复合全麻在腹腔镜手术中的应用效果进行了临床观察，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
从我院 2012 年 10 月—2013 年 10 月行腹腔镜手术患者中选择62例作为研究对象，其中男14例，女48例；年龄28 岁—66岁，平均年龄（41.57±5.08）岁；体质量45—76 kg，平均（60.60±7.42）kg；美国麻醉学会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。患者均择期行腹腔镜手术，无手术禁忌证；手术类型：腹腔镜下胆囊切除术42例、阑尾切除术4例、妇科手术（包括异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿）16例；排除有重要脏器严重器质性疾病，高血压术前血压控制不满意，有严重精神神经疾病史及药物滥用史，对术中所用药物过敏的患者。依据电脑生成的随机数字表将患者分为观察组和对照组各31例，2组年龄、性别比例、体质量、ASA 分级、手术类型分布均衡可比。
1.2麻醉方法
2组患者术前用药均为苯巴比妥钠 0.1g、阿托品 0.5 m g，麻醉前 30 m in 肌注，入手术室后接多功能监护仪行常规心电图（ECG）、心率（H R）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）监测。开放静脉通路，给予咪唑安0.04 mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，缓慢静脉推注（时间>1min）瑞芬太尼1.5μg/kg，完成快速诱导后气管插管接麻醉呼吸机行机械控制通气（CMV）。观察组使用浙江大学仪器厂生产的双通道微量注射泵，将丙泊酚以80 μg/（kg?m in）的速度持续泵注；根据手术需要调节瑞芬太尼的输入速度，插管后0.1μg/（kg?min），至气腹前达到0.25μg/（kg?m in）。对照组术中以 2 L/min 的速度持续吸入2% 浓度的异氟醚维持麻醉，术中使用瑞芬太尼的方法与观察组相同。观察组在BIS值30—40时追加维库溴铵 0.8mg/kg，对照组在BIS 值45—55时追加维库溴铵0.8mg/kg。2 组患者术中潮气量均为8—10 m L/kg、气腹压12mmHg，术毕前5min停用丙泊酚、芬太尼及异氟醚。所有患者的麻醉实施与监测均由同一位麻醉医师进行，患者术中发现血压低于基础值30%或收缩压 <90mmHg，静脉推注麻黄碱8—10mg；心率低于55次/m in，静脉推注阿托品0.5 mg。
1.3观察指标 观察2组患者诱导前10min（T0）、气管插管后 1m in（T1）、气腹即刻（T2）、气腹后 10min（T3）、气腹后30m in（T4）、手术结束（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR），2 组术后麻醉苏醒质量及不良反应。
1.4统计学方法计量资料采用方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 2 组各时点 MAP、HR 比较见表 1。
3讨论
静脉麻醉因麻醉深度不易掌握、排除慢等缺点，一直用于全麻诱导和不需气管插管的短小手术；近年来，随着更多新型麻醉药物的出现以及电子科技在医疗领域的应用进展，全凭静脉麻醉越来越多地受到临床麻醉医师的关注。本组结果显示将全凭静脉麻醉应用于腹腔镜手术患者，相较于静吸复合全麻可获得更好的麻醉效果。
3.1有效减少患者术中血流动力学波动
除常见的术中刺激因素如气管插管外，腹腔镜手术时的人工气腹成为术中一个特殊的应激源：其可使膈肌上抬，增高腹内压，反射性地引起交感神经系统兴奋；体内化学感受器在高碳酸血症的刺激下，兴奋性递质分泌增加；机械性牵拉肌肉和腹膜进一步加重血流动力学和代谢紊乱。丙泊酚具有血管平滑肌和心肌抑制作用；瑞芬太尼可通过抑制儿茶酚胺释放、促进一氧化氮和前列环素释放增加、抑制电压敏感性钙离子通道等作用降低血压和心率，两者虽然都呈剂量依赖性，但术中泵控小剂量持续给药可使其作用平衡于抵消术中应激反应，而不至于发生严重的呼吸、循环抑制。异氟醚则对机体应激反应的抑制不完全，使得术中血流动力学波动加大。本文观察组术中至术毕各时点MAP、HR 与诱导前比较无统计学差异，而对照组术中 MAP、HR无论与诱导前还是与观察组比较，都有显著统计学差异（P<0.01）。
3.2具有更好的麻醉清醒质量和更少的不良反应
丙泊酚为短效静脉麻醉药，起效快，清除半衰期（T1/2）短，镇静充分，苏醒完全，但其镇痛作用较弱。瑞芬太尼为新型μ型阿片受体激动剂，镇痛效果强，在体内1min 即能达到血—脑平衡，作用持续时间5min—10min后即可在组织和血液中被迅速水解，无组织依赖性，可长时间连续输注，不产生蓄积效果。两者联合用于全凭静脉麻醉，在降低各自用量的同时，有效提高了麻醉苏醒质量，本文表2的结果也充分证明了这一点。虽然作用机制尚未阐明，但多项前瞻性研究均显示丙泊酚对于术后恶心呕吐（PONV）具有显著的拮抗作用，可能与其作用于γ- 氨基丁酸（GABA）受体，使5- 羟色胺降低有关。吸入性麻醉剂止痛作用维持时间较短，在麻醉恢复期患者可出现疼痛感觉先于意识恢复，使之因无法有意识地控制自身行为而出现躁动；拔除气管插管后，吸入麻醉患者可由于呼吸道刺激使分泌物增多，加之麻醉药物残留，导致低氧血症发生，使得静吸复合全麻术后躁动和头痛的发生率高于全凭静脉麻醉。本文 2 组患者均未发生术中知晓，考虑与麻醉诱导应用咪唑安定和术中依据 BIS 追加维库溴铵，有效控制了麻醉深度有关。综上所述，将丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜手术，在满足其诱导迅速，肌松良好，镇静镇痛完善的麻醉要求的同时，还具有术中血流动力学稳定、术后麻醉清醒质量佳、不良反应少的显著优点，值得临床继续深入研究和推广。
参考文献
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论文作者:王平
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/8
标签：静脉论文; 芬太尼论文; 手术论文; 患者论文; 诱导论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 《医师在线》2016年2月第4期论文;