新型农村合作医疗制度对农民疾病风险态度的影响_农民论文

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       【中图分类号】C913.7 【文献标识码】A doi：10.16405/j.cnki.1004-129X.2016.02.006

       【文章编号】1004-129X(2016)02-0061-11

       一、问题的提出

       新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)，是一种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、小病补偿为辅的农民医疗互助共济制度。自2003年新农合实施到现在已经10余个年头，期间经过了“先行试点—逐步扩面—全面推广”几个阶段，目前正转向规范发展时期。在这样一个关键的时点，科学合理地评价新农合的建设绩效，不仅是正确认识新农合实施效果的必要前提，也是进一步完善新农合的重要依据。作为一种多方参与、福利性特点非常明显的农村社会政策，新农合的实施势必在一定程度上带来诸多方面的福利效应。从农民的角度来看，可以从新农合带给农民的经济绩效、健康绩效和心理绩效三个方面加以分析。回顾国内外已有研究文献，上述三个方面的研究都有不同程度的涉及，但仍存在一定的不足，特别是对新农合给农民带来的心理绩效(疾病风险态度)的研究显得尤为欠缺①。

       新农合带给农民的经济效应，主要体现在新农合对农民“大病支出”的保障作用和对农民“因病致贫，因病返贫”问题的缓解效果。从研究的结果来看，新农合在这两个方面所起到的作用较为有限。[1-5]这一方面是因为新农合并没有明显降低农民的“大病支出发生率”，也没有明显达到缓解农民“因病致贫，因病返贫”的效果。例如，基于山东省临沂市的农户调查数据分析显示，参加新农合使得农户大病支出的发生率仅从2004年的8.98％下降到8.25％左右。[6]再如，利用河北、陕西和内蒙古的调查数据分析发现，新农合补偿后，参合者的大病支出发生率仅从14.3％下降到12.9％，因病致贫率从8.2％下降到7.6％。[7]又如，利用中国健康与营养调查(CHNS)数据分析显示，新农合对缓解农民“因病致贫”起到了一定作用，但并没有达到预期效果。[8]另一方面是因为新农合并没有显著降低农民的医疗费负担。例如，基于2003年和2005年12个省的调查数据研究发现，没有证据说明新农合可以降低农民的自付医疗费用和灾难性医疗费用支出发生率。[9]再如，基于中国健康与营养调查(CHNS)2000年、2004年和2006年的数据分析发现，参合者的实际医疗支出并未显著下降。[10]

       新农合带给农民的健康效应，主要体现在新农合对改善农民健康状况、提高农民健康水平的实际效果。例如，利用中国健康与营养调查(CHNS)2000年和2006年数据分析发现，新农合显著地促进了农村老年人健康状况的自我评价。[11]再如，利用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2005年和2008年的调查数据分析结果显示，新农合显著提高了农民的健康水平。[12]但也有学者的研究结果显示，新农合并没有显著改善农民的健康状况。例如，基于江苏省的调查数据分析发现，新农合对减轻农民医疗费支出、增进农民健康状况的作用并不明显。[13]再如，采用中国健康与营养调查(CHNS)2000年、2004年和2006年的数据，使用“自评健康”指标考察了新农合的健康绩效，但并未发现新农合能显著改善参合者的健康状况。[10]

       新农合除了会给农民带来一定程度的经济效应和健康效应之外，还将在一定程度上给农民带来精神愉悦和主观幸福感等心理效应。如果说对于新农合健康绩效的研究处在一种被普遍忽视的状态的话，[12]那么，对于新农合给农民带来的心理绩效的研究，几乎是一片空白。相关研究文献也非常少，郑风田等遵循理性选择研究范式分析了农村社会保障与农村信教行为之间的关系。研究结果表明，新农合的开展能够有效地降低农村居民宗教信仰人数的增长速度。[14]于倩倩等的调查研究结果显示，新农合让60％的农民从心理上感觉在面临疾病风险时有了保障。[15]疾病威胁着农民的健康状况，健康不仅影响农民的收入水平，还会影响农民的社会参与。农民的社会属性决定了，新农合的实施会在促进农民健康、增进农民社会参与中实现精神愉悦和心理幸福。因此，新农合对于农民的心理绩效是一个值得研究的问题。

       二、数据来源及其基本情况

       (一)抽样设计与实施

       本文数据来自中南财经政法大学“社会保障与社会政策研究所”于2009年12月份在全国10个省份30个行政村进行的“农村劳动与社会保障问题”千户农民调查。调查由本文作者组织参与，调查员完全按照自愿参与和兴趣参与的原则经过4次遴选和专门培训，调查员由本校劳动与社会保障专业的15名硕士生和15名本科生构成，调查问卷经过了专家讨论。调查采取经验分层和非严格概率抽样方法，首先根据中国社会经济发展水平的地区差异性，分别在东部、中部和西部地区选取能够代表3个地区社会经济发展状况的省份，其中东部选取3个省，中部选取4个省，西部选取3个省。然后再根据每个省的社会经济发展状况，分别选取能够较好代表该省社会经济发展情况的3个县及其各地有代表性的1个行政村，再在每个行政村随机抽取1个自然村，每个自然村随机抽取约35个农民进行入户结构式问卷访问和对一部分农民的深度访谈。共发放问卷1050份，有效回收1032份(见表1)。

      

       (二)数据基本情况分析

       从表2的统计结果来看，被调查对象中男性农民所占比例约占60％，女性农民所占比例约占40％；从被调查对象的年龄来看，中老年(45岁以上)农民占多数，基本上符合正态分布；从文化程度来看，绝大部分被调查对象的文化程度在初中及以下，其中小学及以下文化程度的占了将近45％，这与农民文化程度普遍较低的现状相符；从健康状况来看，超过70％的被调查对象认为自己身体健康(包括非常健康和比较健康)，只有不到8％的被调查对象认为自己的健康状况较差，这说明农民对自己的健康状况自评较好；从婚姻状况来看，超过80％的被调查对象处于已婚状态，非在婚(未婚、离异和丧偶)的比例不到20％。从上述5个方面反映的情况来看，调查样本具有较好的代表性。

      

       (三)农民的疾病风险态度

       新农合的初衷是降低农民的医疗费负担，解决农民的“因病致贫，因病返贫”问题，而终极目标应该是为农民因疾病而导致的经济风险提供安全的保障预期，降低农民对疾病风险的恐惧。这两个目标的实现，依赖于新农合的保障能力。新农合发展越好越完善，其保障能力就越强，农民在面对疾病风险时心里就“越有底”(有保障)。因此，农民对疾病风险的态度，从一个侧面反映了新农合的建设效果，能为我们完善新农合提供政策参考价值。本文把农民疾病风险态度，操作化为农民对“生病看不起病”的担心(见表3)。

       从表3可以看出，在有新农合提供的医疗保障的条件下，有42.1％的农民回答不担心“自己生病了看不起病”。也就是超过40％的农民在有了新农合提供的医疗保障以后不再明显担心“生病看不起病”，说明新农合在一定程度上降低了农民对疾病风险的担心。但是，在有了新农合保障的情况下，仍有57.9％的农民担心“生病看不起病”。这说明新农合为农民提供的保障能力比较有限，还没有为大多数农民提供一种稳定的安全保障预期，新农合的保障能力有待进一步提高。

       三、研究假说、模型构建与变量选择

       (一)研究假说

       本研究置于理性经济人假设之下。大量研究证实，农民是理性的，也是风险厌恶型的。[16-18]在农民自身条件一定的条件下，农民是否担心“生病看不起病”，取决于新农合的保障能力。新农合是一个系统工程，对于农民而言，新农合的保障能力，首先取决于新农合补偿机制的合理性。同时，新农合的实施也会带来农民就医环境及健康意识等的变化，其政策目标实现和农民就医问题缓解情况既反映了新农合的实施效果，也会在一定程度上影响农民的疾病风险态度。基于此，本文从农民自身保障条件(作为控制变量)、新农合的补偿机制合理性、政策目标实现情况和农民就医问题缓解情况四个方面，研究其对农民疾病风险态度的影响。

       首先，新农合的核心功能是为农民的医药费支出提供补偿，减轻农民的医药费负担，防止农民“因病致贫”和“因病返贫”。因此，新农合能否有效降低农民的医疗费负担，关键在于其补偿机制的合理性。新农合补偿机制的合理性主要体现在农民缴费水平高低，医药费报销繁简，补偿比例高低②，补偿范围大小等几个方面。[19-22]

       本文提出假设一：新农合的缴费标准越高、医药费报销越烦琐、补偿范围越小、报销比例越低，农民越担心疾病风险。

       其次，作为一种福利性非常明显的农村社会政策，新农合政策目标实现情况也是其保障能力高低的反映。这体现在新农合覆盖面扩大、农民看病积极性提高、农民医疗费负担减轻、农民医疗条件改善和农民健康意识提高等方面。

       本文提出假设二：没有参加新农合的农民，其看病积极性提高越不明显、医疗费负担减轻越不明显、医疗条件改善越不明显、健康意识提高越不明显，越担心疾病风险。

       再次，在新农合实施前，农民面临严重的就医难题。新农合实施多年后，农民就医问题的缓解程度是新农合保障能力高低的重要反映。农民的就医问题主要体现在“应就诊未就诊”、“应住院未住院”以及“因病致贫，因病返贫”等方面。

       本文提出假设三：“应就诊未就诊”问题缓解越明显、“应住院未住院”问题缓解越明显、“因病致贫”问题缓解越明显、“因病返贫”问题缓解越明显，农民越不担心疾病风险。

       最后，为了控制农民个体特征的影响，本文选择性别、年龄、教育年限、健康状况、收入水平和所在地区6个因素作为控制变量。在农村，女性的社会地位一般比较低，处于弱势地位，相对于男性而言，女性农民的经济安全状况一般较差，[23]可能更担心疾病风险。进入老龄阶段以后，年龄越大可能意味着健康状况越差，拥有的健康资本越少，自我保障能力也越低，可能越担心疾病风险。教育年限和健康状况是个体人力资本的重要成分，农民的人力资本越多，自我保障能力和参与社会保障的机会也将越多，可能越不担心疾病风险。在农村，农民是以家庭为单位处理各种风险的，[24]家庭收入越多，对疾病风险的保障能力越强，因此，家庭收入越多的农民，可能越不担心疾病风险。中国是一个地区发展极不平衡的国家，东中西部地区之间表现出经济发展水平依次降低的趋势。因此，东部地区的农民担心疾病风险的可能越小。

       本文提出假设四：女性、年龄越大、受教育年限越短、健康状况越差、家庭收入越少、中西部地区的农民，更担心疾病风险。

       (二)模型构建

       由于因变量是一个二分类变量，本文采用Binary Logistic回归模型进行数据处理。

       设因变量为y，取值1表示农民担心“生病看不起病”，取值0表示农民不担心“生病看不起病”。影响y的m个自变量分别记为

(1≤m≤19)。设农民i担心“生病看不起病”发生的条件概率为

则表示农民i担心“生病看不起病”发生的概率，它们均是由自变量向量X构成的非线性函数：

      

       农民担心“生病看不起病”与不担心“生病看不起病”的概率之比

被称为事件发生比，简写为Odds。Odds一定为正值(因为0＜

＜1)且没有上界。对Odds进行对数变换，得到Logistic回归模型的线性表达式为：

      

       (1)式和(2)式中，α为常数项，m为自变量的个数，其中，

是自变量的系数，反映自变量影响农民担心“生病看不起病”的方向及程度。

       (三)变量选择

       自变量从新农合的补偿机制合理性、政策目标实现及农民就医问题缓解情况和农民个体特征四个方面来选取，其中农民个体特征变量为控制变量，目的是分解出因农民个体特征差异带来的影响。新农合补偿机制合理性、新农合政策目标实现与农民就医问题缓解情况反映新农合的保障能力。从变量的类型来看，性别、所在地区和是否参加新农合是虚拟变量；年龄、教育年限、收入水平是连续变量；健康状况是有序多分类变量；其他变量为虚拟变量。在社会科学研究中，由于有序多分类变量比较多，研究者为统计方便，也常把有序多分类变量近似地当成是连续变量来处理。[25]因此，本文的自变量均满足回归分析的基本要求(见表4)。

      

       四、新农合对农民疾病风险态度的影响

       (一)模型估计结果

       为检验每个层面的自变量对农民疾病风险态度的影响，本文采用逐步回归方法。第一步，引入农民个体特征变量，包括性别、年龄、教育年限、健康状况、家庭收入和所在地区，得到模型1；第二步，在模型1基础上，加入新农合补偿机制合理性变量，得到模型2；第三步，在模型2基础上，加入新农合政策目标实现情况的变量，得到模型3；第四步，在模型3基础上，加入农民就医问题缓解情况变量，得到模型4(见表5)。

      

       (二)模型估计结果分析

       从表5的统计结果来看，新农合的补偿机制合理性、政策目标实现、农民就医问题缓解情况和农民个体特征四个方面的解释变量，对农民的疾病风险态度有不同方向、不同程度、不同显著性水平的影响。具体来看：

       首先，新农合补偿机制合理性对农民疾病风险态度的影响。费用报销繁简和报销范围大小两个自变量对农民疾病风险态度有显著影响。其中，报销范围大小对农民疾病风险态度有显著的正向影响，即报销范围越小，农民越担心疾病风险，前者担心疾病风险的概率发生比是后者的2.17倍。这与假设一相符。费用报销繁简对农民疾病风险态度有显著的负向影响，即医药费报销越烦琐，农民越不担心疾病风险，前者担心疾病风险的概率发生比是后者的0.67倍。这与假设一相反。一个可能的解释是：医药费报销便利，可能是因为这些医药费支出发生在乡镇卫生院以及定点诊所等，而这些地方往往是农民小病就医的地方，反映出农民大病医疗服务可及性较差，因此表现出与假设一相反的结果。缴费水平高低、报销比例大小两个自变量没有通过显著性检验，说明缴费水平高低和报销比例大小对农民疾病风险态度的影响缺乏统计学意义。这与假设一相反。可能的解释：一是农民的缴费水平普遍不高，调查显示近80％的农民认为缴费水平不高；二是农民医药费实际报销比例普遍较低，平均只有20％~30％。[21-22][26]

       其次，新农合政策目标实现情况对农民疾病风险态度的影响。医疗费负担减轻，对农民疾病风险的态度有显著的负向影响，即医药费负担减轻越明显，农民越不担心疾病风险，前者担心疾病风险的概率发生比是后者的0.65倍。这与假设二相符。医疗条件改善、健康意识提高和看病积极性提高3个自变量对农民疾病风险态度有显著的正向影响，即医疗条件改善、健康意识提高和看病积极性提高越明显，农民越担心疾病风险，前者担心疾病风险的概率发生比分别是后者的1.42倍、1.44倍和1.50倍。这与假设二相反。可能的解释：一是政府提供的医疗资源是有限的，如果把有限的医疗资源过多地用于改善农村当前的医疗卫生条件，那么新农合的保障能力将降低；二是农民利益目标的即期性，即从长期来看，改善农村医疗卫生条件对农民的长期受益是有利的，但在即期目标驱动下，农民并不“买账”；三是农民健康意识提高越明显，越可能更多地接触当前社会普遍存在的医疗价格虚高和医生道德风险等负面信息，也就可能越担心生病看不起病。是否参加新农合没有通过显著性检验。

       再次，农民就医问题缓解情况对农民疾病风险态度的影响。应就诊未就诊、应住院未住院和因病致贫3个自变量对农民疾病风险态度有显著影响，且影响方向皆为正向。即新农合实施后，农民应就诊未就诊、应住院未住院和因病致贫3个方面的就医问题越严重，农民越担心疾病风险，应就诊未就诊、应住院未住院和因病致贫问题严重的农民，担心疾病风险的概率发生比是上述3个问题不严重的农民这一概率发生比的1.72倍、1.94倍和1.32倍。这与假设三相符。因病返贫问题对农民疾病风险态度的影响没有通过显著性检验。这与假设三相反。可能的解释是：新农合的实施虽然提高了农民的应就诊未就诊和应住院未住院的比例，提高了农民医疗服务可得性，让农民能够及时就医，一定程度上缓解了农民“因病致贫”的问题，但新农合补偿机制设计的缺陷以及医疗供方道德风险的普遍存在，导致新农合对农民“灾难性医疗支出”的补偿能力非常有限，农民仍然深处于“因病致贫，因病返贫”的困境中。[4]

       最后，农民个体特征变量对农民疾病风险态度的影响。年龄越大，农民越担心疾病风险，年龄每增加1岁，农民担心疾病风险的概率发生比将增加2.3％；健康状况越差，农民面临的健康风险越大，健康状况每下降一个档次，农民面临较小健康风险的概率将减少16.6％。性别、教育年限和所在地区3个自变量对农民疾病风险态度有显著的负向影响，即男性、教育年限越长和东部地区的农民越不担心疾病风险。男性农民担心疾病风险的概率发生比是女性农民这一概率发生比的0.73倍；教育年限每增加1年，农民担心疾病风险的概率发生比将降低5.26％；东部地区农民担心疾病风险的概率发生比是中西部地区农民这一概率发生比的0.49倍。这与假设四相符。家庭收入对农民疾病风险态度有显著的正向影响，即家庭收入越多的农民越担心疾病风险，这与假设四相反。可能的解释：一是农民的收入水平普遍不高，扣除农民的生活与生产成本之后会更低；二是农民收入水平高也可能会选择级别较高的大医院，而大医院消费高报销比例低，所以导致与假设相反的结果。

       五、结论与政策启示

       (一)研究结论

       新农合的保障能力比较有限，还没有为农民提供一种稳定的健康安全保障预期。调查数据显示，在拥有新农合保障的条件下，有42.1％的农民不再明确表示担心“自己生病看不起病”，说明新农合在一定程度上缓解了农民对于“自己生病看不起病”的担忧。但在拥有新农合保障的条件下，仍然有57.9％的农民表示担心“自己生病看不起病”，大多数农民依然面临着比较严重的疾病风险。这反映出新农合的保障能力尚比较有限，还没有能够为大多数农民提供一种稳定的“健康安全保障预期”，新农合的保障能力有待进一步提高。

       新农合对农民疾病风险态度的影响体现在多个方面。新农合的补偿机制合理性、政策目标实现和农民就医问题缓解情况三个层面13个自变量中，有9个自变量对农民疾病风险态度有显著影响。其中，医药费负担减轻、报销手续繁简两个自变量对农民疾病风险态度有显著的负向影响，即医药费负担减轻越不明显，报销手续越便利，农民越担心疾病风险。补偿范围大小、医疗条件改善、健康意识提高、看病积极性提高、应就诊未就诊、应住院未住院和因病致贫问题7个自变量对农民疾病风险态度有显著的正向影响，即补偿范围越大，医疗条件改善、健康意识提高和看病积极性提高越明显，农民越不担心疾病风险；应就诊未就诊、应住院未住院和因病致贫问题越不严重的农民，越不担心疾病风险。

       农民个体特征对农民疾病风险态度有显著影响。性别、年龄、教育年限、家庭收入和所在地区5个自变量对农民疾病风险态度有显著影响。其中，性别、教育年限和所在区域对农民疾病风险态度有显著的负向影响，即女性、教育年限越长和西部地区的农民，越担心疾病风险，女性农民担心疾病风险的概率发生比是男性农民这一概率发生比的1.4倍；教育年限每增加1年，农民担心疾病风险的概率发生比将降低5.26％；西部地区农民担心疾病风险的概率发生比是东部地区农民这一概率发生比的2.1倍。年龄每增加1岁，农民担心疾病风险的概率发生比将增加2.3％；家庭收入多的农民越担心疾病风险。

       (二)政策启示

       1.提高新农合的保障能力是降低农民担心疾病风险的根本出路。综合分析新农合对农民疾病风险态度的显著影响可以发现，农民是否担心疾病风险，不是取决于农民是否拥有新农合提供的医疗保障，而是取决于新农合提供的医疗保障水平。因此，降低农民健康风险，关键在于提高新农合的保障能力。根据实证研究结果，可以通过两种途径提高新农合的保障能力：一是调整新农合按照不同医院级别设定的补偿比例高低顺序，应该提高县级及以上医疗机构的补偿比例，以切实减轻农民大病医疗费负担，同时，要规范基本药品配送制度，确保基层医疗机构中重大疾病康复用药需求得到满足；二是适度扩大补偿范围，把一些给农民带来较大医药费负担却又不需要住院治疗的常见病纳入新农合报销范围，切实提高新农合补偿机制的合理性。

       2.降低农民对“生病看不起病”的心理恐惧，不能仅靠新农合提供的医疗保障。个体特征变量中，教育年限对农民疾病风险态度的显著影响，说明加大农民人力资本投资能有效降低农民对疾病风险的担心。因此，政府有必要加大对农民的教育投入力度，包括提高农民的文化程度，鼓励农民加强身体锻炼(如设立农民体育锻炼基金，开展农民“趣味运动会”等)，提高农民预防与抵抗疾病风险的能力，进而降低农民对疾病风险的担心。中西部地区农民更加担心疾病风险，受经济发展水平的影响，西部地区新农合的保障能力低也是一个重要因素。因此，加大政府对中西部地区新农合建设的支持力度，提升中西部地区新农合的保障能力，有助于从总体上降低农民对疾病风险的担心。

       注释：

       ①新农合对农民的心理绩效可以从新农合对农民主观幸福感的影响、对农民疾病风险态度的影响以及对农民宗教信仰行为的影响来测量。

       ②大量的研究证明，新农合的实际补偿比例平均只有30％左右。例如，胡善联的调研结果显示，新农合的补偿比例很低，一般只有30％左右；郭景平等2006年对天津市的调查结果显示，新农合住院补偿比例只有26.9％；张广科的调研结论显示，农民的平均住院补偿率实际上只有20％~30％；易红梅、张林秀等的调研结果显示，农民的实际补偿比例平均只有28.9％。

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