（绵竹市人民医院 四川 绵竹 618200）
【摘要】 吞咽功能障碍在脑血管病和颅脑外伤患者中非常常见，文献报道40%～73%的脑血管病患者会发生不同程度的吞咽障碍[1-2]，患者在进食时容易发生误吸并诱发吸入性肺炎，严重者甚至发生窒息，其营养、情绪、生活质量等均受到影响，住院时间、致残率及病死率也会显著增加[3]；而脑干延髓病变带来的真性延髓麻痹的患者吞咽功能障碍恢复尤其困难[4]。现将1例脑干梗塞损伤（延髓背外侧综合征）合并吞咽功能障碍患者的院内和家庭护理体会报告如下。
【关键词】脑干梗塞；吞咽功能障碍；吞咽功能；家庭护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）19-0171-02
1.病例介绍
患者，男，87岁，2016年11月因脑梗塞致吞咽障碍入院。查体：留置鼻饲管，神志清楚，认知功能正常，言语不清晰，流涎，咽反射及吞咽反射消失，咳嗽反射弱，舌、唇运动稍差，口腔感觉差，反复唾液吞咽试验异常；院外电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）发现患者吞咽食物时其环咽肌完全不开放，致食物滞留于口腔，提示环咽肌失迟缓。双肺听诊可闻及湿性啰音。患者有强烈的进食欲望,对治疗及康复训练积极配合。经院内治疗约1个月后出院，通过医护人员对患者及患者家属进行反复培训指导，予以恰当的家庭护理2个月，该患者吞咽功能明显改善，能正常进食软食或糊状食物，如：蒸蛋、稀饭、馒头等。一日进餐3～4次，每次量约50g～100g，一次喝完30ml水无呛咳，双肺听诊未闻及湿罗音。
2.方法
2.1 院内护理
患者取坐位或半坐卧位，测量胃管插入的长度（自发际至剑突的距离）用芝麻油润滑胃管前段，自口腔正中向咽后壁轻轻插入，当到达咽喉部时（约10cm）嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管插至预订长度约45cm～55cm，先注入少许温开水，再缓慢注入鼻饲液，每次向导管内注入糊状食物400～500ml，一般每天插管4次，注入速度为1分钟50ml左右，鼻饲液温度38～40℃，注食完毕后再注入少许温开水，嘱患者做深呼吸，在呼气末夹紧胃管末端迅速拔出，保持坐位或半坐卧位至少30min方可改变体位。
2.2 院内吞咽功能训练
基础训练：①口腔周围肌肉训练，如缩唇、抿唇，舌尖上抬、伸缩舌、侧方主动运动等；②颈部放松，如颈左右旋转、提肩沉肩；③冰棉棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁；待吞咽功能明显好转时再行摄食训练。
2.3 家庭护理
经治疗1月余，医患沟通后确定出院时间，对家属及患者进行出院指导如下：①家属培训间歇性经口胃管管饲法操作规程，并考核合格；②反复讲解该操作不良反应的应急预案及流程，如插管或注食过程中呛咳、憋气，可能发生胃管误入气管，应立即拔出胃管，情况稳定后再次置入胃管；如发生胃食管返流、误吸，应立即停止管饲，取头低右侧卧位叩背；一旦发生不良反应就近送医；③定期电话及门诊随访。
3.疗效评定
依从性评定 吞咽功能评定：①吞咽能力评级：采用洼田吞咽能力评级法[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该评级法提出3种减少误吸的条件，即帮助的人、食物种类、进食方法及时机，根据患者需要条件的多少及种类进行评级（共1～6级），级别越高表示吞咽障碍程度越轻，1级：任何条件下均存在吞咽困难且不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：选择适当食物，基本无误吸；5级：如注意进食方法及时机基本无误吸；6级：吞咽功能正常。②疗效评定：评定时间为入院24h～90d。吞咽障碍分级提高2级或接近正常为显效；吞咽功能明显改善，吞咽分级提高1级为有效；治疗前后吞咽功能无明显改变为无效[6]。
4.结果
出院后每天电话随访，了解患者间歇性经口胃管管饲法操作、注食及吞咽功能训练情况，无异常情况后改为一周电话随访两周门诊随访，吞咽功能评定继续采用吞咽能力评级法，出院一个月后门诊随访吞咽功能评定为4级，能一次经口正常进食稀饭等糊状食物约50g，间歇性经口胃管管饲量相应减少，治疗同前。出院后两个月门诊随访吞咽功能明显恢复，由入院时吞咽能力评级为1级转为6级，提示吞咽功能正常，治疗总时间为3月余。
5.讨论
吞咽是一系列复杂的、高度协调的肌肉运动的结果，延髓内的吞咽中心管理和协调着咽部吞咽运动的全过程[7]。既往文献中，单纯的吞咽训练对吞咽障碍具有较好的疗效，且对急性期吞咽障碍患者，康复训练介入越早，疗效越佳；但越来越多的研究显示，综合治疗的疗效比单纯的吞咽训练的疗效好[8]。
间歇性经口胃管管饲法是进食前经口将胃管插入胃内，从胃管内注入营养丰富的流质饮食、水、药物，注入完毕随即拔除胃管的营养供给法。它既是一种代偿性进食手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法[9]，通过胃管在口腔内对无力的舌肌和咽肌的刺激，间接诱发吞咽反射，促进肌肉收缩，使胃管向口腔后部移动、尝试使喉上举，故经口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的训练[10]；而且在插管过程中嘱患者反复吞咽也是对口、咽相关肌群进行了主动训练，具有改善吞咽障碍的作用。
吞咽功能训练能有针对性的治疗摄食—吞咽各环节存在的问题，研究证实，通过口面肌群的运动训练等可以通过改善舌咽部肌群的运动功能及协调性，促进残留神经细胞功能重建，促进正常吞咽模式的形成[11]，从而提高吞咽功能。
本案采用间歇性经口胃管管饲法联合综合吞咽功能训练治疗吞咽功能障碍疗效满意，实施家庭护理不但为患者节约医疗费用，满足了患者回归家庭的愿望，也提高了病床的周转率，但关于间歇性经口胃管管饲法的家庭护理风险管理还需要更多病例的积累、观察及研究来进一步证实。
【参考文献】
[1] Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke: afunctional dysphagia scale based on videonuoro-scopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil，2001，82:677-682.
[2] Deborah JC，David G，Kalra L，Early assessments of dysphagia and aspiration riak in acute stroke patients[J].Stoke，2003，34:1252-1257.
[3]张小强，张全义，贾晓丽，等.综合康复治疗对脑卒中恢复期患者吞咽障碍的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（11）：879-880.
[4]张建红.经口间歇胃管鼻饲法用于脑卒中后咽期吞咽障碍患者的效果观察[N].护理学报，2014，21（3）：51-52.
[5]龚淑梅，李国荣，曾西.间歇口—胃管饲法在脑卒中吞咽障碍患者吞咽训练中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（18）：23-25.
[6]窦祖林.吞咽障碍评估治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009:54-56.
[7]窦祖林，兰月，于帆，等.吞咽造影数字化分析在脑干卒中后吞咽障碍患者疗效评估中的应用[J].中国康复医学杂志，2013，28（9）：799-805.
[8]王珊珊，白田雨，刘敏，等.肌电生物反馈和针刺结合康复功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（2）：129-131.
[9]龙耀斌，黄福才.间歇口腔胃管营养法结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍的疗效观察[N].广西医科大学学报，2012，29（3）：423-424.
[10]龚淑梅.间歇口胃管及鼻胃管在吞咽障碍患者临床应用中可行性比较[J].护士进修杂志，2011，26（15）：1424-1425.
[11]曾明安，陈玲，王如蜜，等.低频电刺激结合康复训练进行吞咽障碍管理的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2015，30（9）：951-953.
论文作者:林长燕
论文发表刊物:《医药前沿》2019年19期
论文发表时间:2019/8/20
标签：患者论文; 功能论文; 障碍论文; 疗效论文; 脑干论文; 延髓论文; 口腔论文; 《医药前沿》2019年19期论文;