湖北荆州市中心医院
摘要：在ICU患者接受机械通气治疗的过程中，各种心理和生理的痛苦对患者的治疗有严重影响，基于此，给予患者实施镇静镇痛措施具有十分重要的意义。本文将就ICU成人机械通气患者实施镇静镇痛策略当前的研究状况实施综述，希望能够提供给相关人员一些参考。
关键词：ICU；机械通气；镇静；镇痛
引言：
在重症医学体系中，ICU发挥着至关重要的作用，越来越多的重症患者在ICU得到了有效的治疗。然而，大部分患者进入ICU之后，都面临着疼痛、呼吸抑制、躁动焦虑等生理和心理的问题，并且在接受机械通气治疗时，这种痛苦会更加强烈。因此，有必要采取措施，来解决这些问题。相关统计数据表明，ICU患者中有60%到90%需要实施镇静镇痛，从而使得患者的疼痛、躁动等得到缓解，才能保证患者的治疗，机械通气的正常进行。可以说，镇静镇痛已经成为ICU患者得到的有效治疗的不可或缺的内容之一。本文将通过对当前ICU镇痛镇静策略的研究现状展开综述，以此作为临床开展镇痛镇静治疗的相关依据。
1 一般策略
1.1 持续镇静
所谓持续镇静策略，就是通过静脉输注的方式向患者持续提供镇静药物，与间歇提供镇静药物相比，该模式下，患者自身血液中药物浓度的稳定性，将更加有利于患者保持镇静。采用比镇静策略，镇静剂的使用必须以滴定法提供，从而避免患者产生药物蓄积，进而尽量缩短机械通气时间和在ICU治疗的时间；也有利于患者日常神经系统检查。
1.2 协议镇静
所谓协议镇静，就是护理人员通过标准算法和镇静评分表，确定镇静剂、镇痛剂的使用量，进而让患者保持在轻度镇静的最佳状态下。该策略的具体实施，通常需要两名医师与三名护理人员相互配合，将协议已看板的形式张贴在患者床边，由责任护士通过对患者评分系统的监测，从而对患者的镇静水平实施有效调节。然而该策略的应用有一定局限性，特别是在人员数量有限的情况下，难以实施。
1.3 每日中断镇静（DIS）
每日中断镇静，就是在一定时间内，对静脉注射镇静剂或镇痛剂实施短期暂停、停止。通过这种方法，能够更好的确定药物使用的最小量，从而尽量避免发生药物蓄积，有利于患者保持清醒意识，提升患者在无镇静剂状态下的耐受能力。Kress JP等在对DIS展开调查后发现，采用DIS策略的患者，其使用的吗啡用量更低，可以有效的避免患者处于过度镇静状态，并有助于缩短机械通气和在ICU治疗时间；同时，他们也发现，DIS在临床上应用有一定的额局限性，主要是由于护理支持的缺乏，以及容易形成患者的心理后遗症。也就是说，DIS的应用，还需要进一步研究和实践证实。
1.4 程序化镇静镇痛（PSA）
PSA[1]就是在将镇静建立在镇痛前提下，通常包括镇静方案制定、镇静镇痛评估、每日唤醒以及镇静镇痛撤离等四个方面。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者对此展开研究分析，认为PSA引用于ICU机械通气患者，能够降低镇静药物用量，有利于患者尽快脱离机械通气，同时还能够有效控制谵妄发生概率[2]。
1.5基于镇痛的镇静
该策略是在为患者实施成分镇痛的基础上，尽量少的或者避免使用镇静剂。该模式应用方法如下：患者接受气管插管后，在必要的时候，向患者注射2.5mg到5mg吗啡；若患者产生轻微不是，则可不予干预，以口头劝慰；若患者有谵妄现象，可为患者实施1mg、2.5mg甚至5mg的氟哌啶醇静脉滴注；如果患者依然存在不适感，可给与丙泊酚；丙泊酚可以根据患者的状况重复使用，但总次数必须限制在3次以内。Devabhakthuni S等通过十项试验得到以下结论：通过给策略的应用，镇静剂的用量得到了有效控制，不良事件也有显著降低。
1.6 早期目标导向镇静（EGDS）
该策略是在为患者实施镇痛的基础上，医师结合患者的实际状况，制定患者的镇静目标，通常RASS在-2到1之间，护理人员则依据镇静目标、镇静评分，决定镇静剂的使用量吧，并以此为基础的早期护理干预。该策略，要求对于机械通气时间超过24小时的患者必须在插管后12h内展开干预，由医师实施针对性管理，镇静剂的用量保持在0到1.5μg/（kg·h），护理人员对患者没4h做一次RASS评估，并依据评估的评分，决定药剂的滴定用量；在需要的前提下，可增加适量丙泊酚，要控制再最低有效剂量基础上，从而使镇静更具有效性。Shehabi Y对该策略与常规镇静策略展开对比研究，结果表明，采用EGDS策略有助于患者实施早期轻度镇静，同时有效控制了镇静药物的使用量。
2 综合策略
2.1 以患者为中心的镇静镇痛策略
该策略最早是由Sessler CN提出的，认为也能够就药物的使用和患者的镇静加强评估，同时要充分尊重患者的需求展开镇静镇痛措施。该策略的实施重点在于，要强化医师、护理人员以及药剂人员的跨科室管理；早期关注或许会对药物治疗和支持疗法产生一定的影响；对患者的疼痛、躁动程度使用科学有效的工具予以检测；使用合理的要去对器官功能展开科学管理；通过DIS、间歇疗法以及基于镇痛的疗法实施综合应用，并以制定的镇痛镇静目标为基准，确定药物滴定剂量，最大程度的预防戒断综合征。该策略，在2015年得到了德国临床指南的推荐应用，认为能够有效预防患者焦虑和谵妄。
2.2 集束化策略
集束化策略也有不同的形式（1）ABCDE集束化，这是一种建立在循证医学基础上的镇痛镇静干预策略，具体内容有每日唤醒、呼吸同步、药物的合理选择和应用、谵妄等症状的监测、运动康复。赵英娜[3]等通过研究提出，要想有效实现ABCDE集束化，必须强化医师、护理人员、物理治疗是以及呼吸治疗师等不同医护人员的综合管理；应用该策略，能够有效预防患者谵妄、乏力等，同时能够有效缩短患者的治疗和住院时间，改善治疗效果。在此基础上，Marra A等增加了疼痛评估、预防、管理以及家庭参与等两项内容，提出了ABCDEF集束化。这种策略能够进一步提升资源的优化利用率，引导家庭参与到患者的康复护理中，有助于患者尽快康复。（2）PAD集束化。该策略的理念基础是疼痛、躁动和谵妄三者相互联系，不可忽略任何一个，否则都会使患者的状况无法得到有效保障。基于此，由跨学科小组，对患者的情况作出综合评估，并达成共同协议，护理人员以此协议作为评估、管理和护理的展开基础。在这个过程中，护理人员发挥着核心作用。研究和实践均已经证明，采用PAD策略，能够让护理质量得到有效提升，也能够有效预防过度镇静。
2.3“eCASH”策略
该策略的核心在于，以对患者实施镇痛为方法，在使用最小剂量镇静剂的前提下，以全面的人文关怀帮助患者实现早期舒适，该策略也被认为是PAD策略的进一步深化。“eCASH”策略下，对患者实施有效的镇痛是所有内容的前提，所以要定期对患者实施疼痛评估；同时，以滴定法为患者提供镇静剂；强调护理过程中以患者为核心，给与患者充分的尊重，并重视家属的参与度。
3 小结
在ICU成人机械通气患者的镇静镇痛策略中，当前应用较为广泛的是以患者为中心，为患者实施镇痛为基础的轻度镇静，并采取可靠有效的监测方法对患者的状况展开监测，保证镇静镇痛的安全性。
参考文献：
[1]侯丽，何蕾，朱红娟，等．ICU机械通气患者实施程序化镇静的 效果观察及护理[J].中华全科医学，2013，11（4）：647-648．
[2]平丽，邵亚娣，俞丽丽，等．以浅镇静为目标导向性程序化镇静 镇痛方案在机械通气重症患者中的应用效果[J].中华现代护 理杂志，2016，22（26）：3793-3795．
[3]赵英娜，刘华平．ABCDE镇静镇痛集束预防ICU机械通气患 者谵妄和乏力的研究进展[J].中国护理管理，2015，15（7）：876-880．
论文作者:罗文
论文发表刊物:《健康世界》2018年14期
论文发表时间:2018/8/23
标签：患者论文; 策略论文; 镇静剂论文; 机械论文; 药物论文; 护理人员论文; 用量论文; 《健康世界》2018年14期论文;