汤原县鹤立林业局医院 154721
摘要：目的：就以色列式剖宫产术与改良新式剖宫产术两种方法术后盆腔粘连情况进行比较分析。方法：随机择取本院2015年1月-2017年12月收治的有剖宫产史且需再次剖宫产的产妇167名为研究对象，根据手术方法将其分为两组，组1患者剖宫产采用以色列式剖宫产术，共65例，为对照组；组2患者剖宫产均采用改良新式剖宫产术，共102例，为试验组。比较两组患者二次手术时的盆腔粘连情况。结果：组2患者71.6%出现盆腔粘连，较组1患者粘连发生率86.2%显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；组2患者出现Ⅳ级粘连极少（3例），Ⅰ～Ⅲ级粘连的出现率也呈递减趋势，而组1患者Ⅱ级粘连情况较Ⅰ级多，且有30.4%出现Ⅳ级粘连，与组2比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：改良新式剖宫产术能有效降低术后盆腔粘连率，有临床推广价值。
关键词：以色列式剖宫产术；改良新式剖宫产术；盆腔粘连；比较分析
[Abstract] Objective：To compare and analyze the pelvic adhesion after Israeli cesarean section and modified new cesarean section. Methods：A total of 167 parturients who had a history of cesarean section in our hospital from January 2015 to December 2017 were randomly selected and divided into two groups according to the surgical methods. Group 1 patients underwent Israeli cesarean section with 65 cases as control group. A total of 102 cases were included in the trial group. The pelvic adhesion during the two operation was compared between the two groups. Results：71.6% of the patients in group 2 had pelvic adhesions，which was significantly lower than that in group 1（86.2%）and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Adhesion was significantly different from group 2（P<0.05）. Conclusion：the modified cesarean section can effectively reduce the postoperative pelvic adhesion rate，and is worthy of clinical promotion.
[keyword] cesarean section in Israel；Modified Cesarean section；pelvic adhesion；comparative analysis
众所周知，妇女妊娠及分娩其属于一个自然但极复杂的生理过程。随着社会人群思想观念的更新及医疗技术的完善，妇女在十月怀胎后的自然分娩方式也可以就医学指导干预下随着自身意愿而予以选择，剖宫产率正逐渐增高[1]。但是，剖宫产手术由于其侵入性操作，对产妇也具有一定的危害性，产妇术后各类并发症的发生几率相对增加，故临床中剖宫产术式的选择意义重大[2-3]。以色列式剖宫产术具有痛感轻、损伤小、恢复快的特点，多年来一直被应用于临床，但近年来出现的改良新式剖宫产术也具有极好的疗效[4]。两种术式各具优点，故笔者进一步研究了剖宫产手术方法与盆腔粘连之间的关系。为寻找一种更佳的术式，减少粘连现象的发生，现对本院近几年收治的有剖宫产史妇产科患者的盆腔粘连情况进行调查，并做如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机择取于2015年1月-2017年12月本院收治的167例产妇为研究对象，这些产妇两次剖宫产均在本院进行，且均有明确的手术指征。根据患者的剖宫产术方法将其分为两组，组1第一次剖宫产采用以色列式剖宫产术，共65例，年龄22～44岁，平均（32.0±1.3）岁，此次手术距离剖宫产的时间为1～9年，作为对照组；组2第1次剖宫产采用改良新式剖宫产术，共102例，年龄22～45岁，平均年龄（34.0±4.2）岁，此次手术距离剖宫产的时间为0.9～8.5年，为试验组。两组患者在之前的剖宫产术中剖宫产指征和术后愈合情况差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
本次研究中所有患者第一次剖宫产术均在本院进行，且由本院经验丰富的临床妇产科医生担任主刀，麻醉均采用腰麻+硬膜外连续麻醉。组1采用以色列式剖宫产术：取下腹部耻骨联合上3 cm处横切口，长约13 cm，皮下组织于切口中央作一3 cm的切口后，用手指向切口两端拉开，钝性分离，剪开腹直肌前鞘，与皮肤切口同长，分离腹直肌，撕开腹膜，开腹后，取子宫下段横切口，切开约3 cm后，根据胎儿大小，用手指撕拉扩大子宫切口，常规娩出胎儿，1号可吸收线全层缝合子宫，铺平腹膜，上述缝线缝合腹直肌及前鞘，7号线3大针间断缝合腹部皮肤及皮下组织；组2则采用改良新式剖宫产术，操作基本上与组1相同，但缝合时除了子宫全层缝合子宫肌层外，还要缝合脏腹膜及壁层腹膜。在患者进行第二次手术时，对其盆腔粘连情况进行统计，对结果进行整理分析。
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1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，为保证准确度，所有数据均取3次统计的平均值，计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者盆腔粘连情况比较
组1患者采用以色列式剖宫产术后，盆腔粘连发生率为86.2%（56/65），组2采用改良新式剖宫产术后，盆腔粘连发生率为71.6%（73/102），组2较组1显著下降，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者盆腔粘连程度比较
两组出现盆腔粘连的患者中，其盆腔粘连程度按手术难易程度分为Ⅰ～Ⅳ级，第Ⅳ级粘连最为严重。采用改良新式剖宫产术出现的Ⅳ级粘连极少（3例），Ⅰ～Ⅲ级的出现率也呈递减趋势；而采用以色列式剖宫产术Ⅱ级粘连情况较Ⅰ级多，且还有30.4%的患者出现Ⅳ级粘连，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
剖宫产是因为产妇或胎儿的原因无法使胎儿自然娩出，而在分娩过程中由医生采取的一种经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的过程。剖宫手术虽然能很好地保护母婴，但手术过程存在出血感染和脏器损伤的危险，所以决定行该手术时应慎重，并且在出现死胎、胎儿畸形时，不可行剖宫手术，应终止妊娠[5]。
盆腔粘连属于剖宫产术后较为典型的并发症之一，可能会对患者造成许多临床问题，如再次手术时延长麻醉时间、增加潜在膀胱及肠管损伤的可能性、增大了手术难度、延长手术时间等，同时也增加了感染的机会，使发生再次粘连的机会大大增加。盆腔粘连主要是由于腹膜纤维蛋白的沉积与纤维蛋白的溶解能力不平衡造成的，手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线会导致腹膜炎症反应，而渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白粘附，在没有经过纤维蛋白溶解时就会发生有机变化形成含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索，导致粘连形成[6-8]。而剖宫产术引起盆腔粘连最有可能的原因是手术感染，当然也不排除其他可能。故为减少粘连的发生，其手术术式极其重要[9]。
以色列式剖宫产术是20世纪90年代末引进的，其特点是手术时间短，术中损伤少，出血少，术后疼痛轻，术后恢复快，住院时间短；开腹时采用横切口，与皮肤张力线方向一致，缝合时可以准确对合，术后伤口美观；手术操作过程简单，减少了盆腔的暴露时间，可以有效降低感染率；损伤小，腹膜切口钝化性扩大，对膀胱刺激小，手术对血管的损伤显著降低；恢复快，腹膜破裂后切口边缘的间皮细胞迅速再生，有利于伤口快速恢复[10-11]。缺点是由于未缝合腹膜，腹膜在术后可能不会继续保持手术时的良好状态，子宫切口裸露在腹腔中，裸露的组织粗糙面在腹膜爬行愈合前就可能黏合，同时膀胱腹膜反折处的细胞未完全恢复可能造成与其他组织粘连。而改良新式剖宫产术则是在以色列式剖宫产术基础上改进而成的，其最大的不同是缝合过程，以色列式剖宫产术并不缝合子宫浆膜层及腹膜，但改良新式剖宫产术是先缝合子宫肌层，再缝合子宫浆膜层，缝合腹膜，腹膜化后恢复腹腔解剖，减少盆腔粗糙面，因此有效降低了以色列式剖宫产术中粘连的发生[12-14]。
但无论那种剖宫产术式，均具有伤口大，创面广的特点，很容易引发其他诸多术后并发症，所以想要患者顺利康复，理想的术后护理也非常关键。护理过程要特别注意以下情况：产程或破水时间过长，手术时间过长、术中出血较多，产妇本身抵抗力差，剖宫产之前已有羊膜绒毛膜炎，盆腔炎等，术后可能易出现感染，造成盆腔粘连。剖宫产多采用椎管麻醉，术后6 h内去枕平卧，6 h后取半卧位或自由体位，并鼓励患者早翻身活动，促进肠蠕动，促进胃肠功能恢复，也可减少盆腔粘连，同时有利于恶露的排出，有利于产妇术后康复。
而就本次研究中本院收治的有剖宫产史的妇产科患者的盆腔粘连情况可以看出，盆腔粘连情况与手术方法有着极大的关联，改良新式剖宫产术在以色列式剖宫产术基础上加以改进，使其术后盆腔粘连情况有明显改善，不但降低了盆腔粘连率，而且有效减轻了粘连程度。因此改良新式剖宫产术值得大力推广，并且在临床工作中继续探讨、寻找更好的剖宫产的手术方式，尽量降低盆腔粘连率。
参考文献：
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论文作者:马红霞
论文发表刊物:《健康世界》2018年22期
论文发表时间:2018/12/4
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