张艳
（广东省深圳市宝安区福永人民医院 广东 深圳 518103）
【摘 要】目的：观察延续护理在居家老年糖尿病患者风险管理中的应用效果。方法：将1026例在我科住院的老年糖尿病患者按出院时间先后顺序分为对照组510例和试验组各516例。对照组采用常规出院管理，如糖尿病相关知识，饮食指导，口服降糖药物，皮下注射胰岛素，血糖自我监测。试验组采用延续护理并在延续护理过程中，针对不同的风险因素采取风险管理。比较两组病人风险发生情况。结果：试验组患者低血糖、跌倒、烫伤、走失等发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论：实施延续护理并注重风险管理，居家老年糖尿病患者的血糖得到了有效控制，风险事件明显减少。
【关键词】居家老年糖尿病；延续护理；风险管理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0754-02
老年糖尿病是指年龄＞60岁（西方＞65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断的和60岁以后诊断的糖尿病。随着我国人口老龄化的进展加速，老年糖尿病患病率呈上升趋势，而其并发症较为常见，有较高的发病率和死亡率，也是老年人的主要健康问题，必须引起高度重视。由于住院治疗的时间有限，主要依靠患者居家治疗，只有患者具备良好的自护意识，熟悉掌握日常防治的具体操作方法，才能使病情可控和治疗达标[1]。延续护理是指患者出院后，医院医护人员指导患者用药和自我监测，为患者及家属提供疾病康复知识，要求患者培养自我管理能力和遵守行为，是将护士的健康指导从医院延伸到家庭的方式[2]。风险管理是指对护理工作中存在的或潜在的风险事件及预防方法的识别评价，并寻求处置对策和科学管理[3-4]。客观评估老年糖尿病患者的自护安全隐患，将风险管理的方法运用于护理中，可预防或减少自护风险事件的发生,现将我们开展此项工作的体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年3月—2014年2月在我科住院后出院的老年糖尿病患者1026例，其中女609例，男407例，年龄60-98岁，平均年龄72岁。糖尿病史1-36年，独居340例，与老伴一起居住471例，与子女一起居住215例，均在医院血糖控制良好，回家疗养。其中2012年3月—2013年2月出院病人为对照组510例，2013年3月—2014年2月为试验组516例。两组在年龄、性别、疾病程度上无明显差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用常规的出院健康管理，如糖尿病知识，饮食控制，运动疗法，口服降糖药物，胰岛素注射及自我血糖监测。试验组除常规出院管理外还进行延续护理且在延续护理过程中，针对不同的风险因素采取风险管理。
1.2.2 延续护理
选择有临床经验、专业知识丰富、沟通能力良好、亲和力及责任心强的护士担任延续护理实施工作。通过电话回访、复诊、家访、回院参加健康教育大讲堂等方式，登记造册，建立病人档案，统一管理。评估病人风险因素，制定针对性的风险管理措施。
1.2.3风险因素识别、评估
1.2.3.1低血糖 老年糖尿病患者低血糖的发生多由于：⑴生理机能减退，肾功能低下，造成降糖药物在体内的半衰期延长；⑵由于生理功能进行性变化，记忆力减退，注射胰岛素或服药后未及时进餐；⑶自注胰岛素时操作不当，注射前忘记摇匀预混胰岛素，预混技巧未掌握或因视力减退，自注胰岛素过量；⑷进行糖尿病运动治疗时，运动不科学，运动不当。据报道，老年糖尿病常发生低血糖且低血糖无任何自觉症状而以意识障碍为主，低血糖发生率与年龄及并发症呈正相关。如不及时处理，可危及生命。
1.2.3.2跌倒 中枢和周围神经系统的控制能力下降，在动态平衡仪测试中老年人反应时间延长，有明显的不稳，表明随年龄增加传导神经中枢整合能力明显失效，而临床糖尿病有近60%-90%的病人有不同程度的神经病变，血糖控制差发生率更高[5]，表现为共济失调，走路不稳。 体位性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要原因，糖尿病患者由于末梢植物神经功能障碍，导致血管收缩反应不完全，更易引起体位性低血压。老年人身体平衡功能下降，不易保持体位的平衡，加上老年糖尿病患者视力减退及夜起入厕频繁，或由于年老体力减退，运动障碍，如碰上一些不利因素如地面潮湿、床脚移动，防护措施不到位等情况时，更易发生跌倒。
1.2.3.3走失 老年糖尿病患者常并发精神神经系统疾病，部分患者合并有精神异常及老年痴呆。认知、定向障碍，若家属照顾不周，如防护措施不到位，未做到24h连续看护，稍有疏忽，容易走失。
1.2.3.4错、漏、误服药物 口服降糖药种类较多，根据不同的作用机理采取不同的给药方法和时间，才能达到最好的效果。如磺脲类餐前30min服用，而α-糖苷酶抑制剂与进餐第一口食物同嚼；二甲双胍应餐中或餐后服；罗格列酮、比格列酮应清晨空腹。老年人记忆力减退，容易遗忘，加之糖尿病并发症多，服药种类也多，因此，常出现错服、漏服和误服。
1.2.3.5烫伤 多发生于自行使用热水袋，电暖器的患者，由于温度过高，使用不当，由于糖尿病患者肢体感觉异常，对温度的敏感降低不能作出正常的反应。
1.2.3.6自杀 研究表明：老年人和糖尿病患者均是抑郁症状患病的高发人群，而生活方式改变，治疗费用昂贵，也对患者抑郁有一定的影响，部分病人对治疗失去信心，甚至夸大病情，久而久之容易产生自杀倾向。
1.2.4风险管理措施
1.2.4.1 主动提高患者自身风险意识。风险无处不在，无时不有，对已发生的风险进行归纳、总结，提高风险识别和评估能力，有效的预防风险，规避风险和转移风险[6]。
1.2.4.2 做好患者及家属培训工作，每月回院参加一次健康教育大讲堂，每月携带血糖监测日记，回院参加专科医护人员的门诊随访。重视糖尿病防治知识的家庭宣教：⑴养成填写糖尿病病情卡的习惯；⑵外出需携带急救卡、糖果、饼干等或有人陪同；⑶掌握自我血糖监测；⑷空腹血糖控制在7.0-8.0mmol／L，餐后2h控制在7.8-10.0mmol／L,避免血糖降得过低发生低血糖；⑸掌握低血糖的急救措施。提高操作能力，教会患者及家属对胰岛素装载系统的认识和操作，倡导其使用胰岛素专用空针及笔式注射器。
1.2.4.3做好低血糖的相关知识宣教。低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的常见并发症。所以，应培训病人及家属具有识别和判断低血糖的能力。自主神经病变使老年人对低血糖反应的敏感性减弱，其多为无症状性低血糖，应了解其症状及掌握紧急处理措施。如：心悸、乏力、出汗、饥饿、恶心、呕吐，严重者出现意识模糊、甚至昏迷。发现该情况立即予病人口服含糖饮料或食物，并携带一张糖尿病信息卡，以便发生低血糖反应时能及时得到帮助。严重者急呼“120”静推50%葡萄糖液。
1.2.4.4让家属监管患者，按时服药或注射胰岛素。对有糖尿病视网膜病变者，让家属给予配药或抽吸注射胰岛素，避免在服药或抽吸胰岛素、调节胰岛素笔时出现错误，导致剂量过多或不足。
1.2.4.5 指导家属为病人创造安全、舒适的居住环境。因此，家中地面材料防滑、干燥；厕所、洗漱间注意增设防滑垫，提供稳定性好的扶手、坐便器。夜间房间开小灯，上下楼梯时须有人搀扶。穿防滑平底柔软舒适的鞋子，并发眼底病变，骨质疏松等行动不便者，坐轮椅或须他人搀扶。
1.2.4.6告知病员及家属冬天慎用或禁用取暖设备，早晚对足保健，浸泡时先放冷水，再放热水，由家属调试温度适宜时，再让病人使用。
1.2.4.7 不让病人独居，或独自外出。加强陪护，强调24小时守护，行动不便者外出时坐轮椅或他人搀扶。
1.2.4.8做好有心身疾病患者的心理护理：糖尿病需长期服药，老年人多已退休，心情本来就易抑郁，加上病情反复，容易把自己当成子女的累赘，应对家属进行老年期抑郁症相关知识的健康教育，要重视或识别老年期抑郁症患者的主要临床表现，一旦确诊，积极处理，以免贻误病情，造成严重后果，消除患者及家属对疾病的偏激认识，能够主动配合治疗，全面提高生活质量。
2 统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
3 结果
实施延续护理风险管理前后居家老年糖尿病患者风险发生情况比较见表1。
4 讨论
我国人口老龄化将于21世纪20年代进入高速发展阶段，至2025年，我国老年人将达到2.8亿，约占总人口的18%。预计到本世纪中叶， 人口老龄化的快速发展，加上“4-2-1”家庭结构的形成和“空巢家庭”的增多，给老年人的居家管理带来了巨大困难。糖尿病长期存在的高血糖症状会导致各种机体组织，尤其是眼、心脏、血管、肾、神经等出现慢性损害或者功能性障碍，严重影响着患者的生活。我们通过延续护理，强化糖尿病知识和家庭支持系统，从而调动病人遵医积极性，不同的生活方式和经济状况及家庭背景，让居家老年糖尿病面临各种风险。通过延续护理，对不同层次居家老年糖尿病患者进行风险评估，采取针对性风险管理措施，有效避免了风险的发生。
5 结论
老年糖尿病由于病情复杂，病程长，病员及家属对疾病相关知识又了解不够，自护工作面临诸多风险。我们通过反复多次深入的出院指导、电话回访、门诊随访，使病员及家属评估潜在风险及观察病情的能力大大提高。对患者居家疗养中风险内容的评估和分析，有针对性地实施护理措施，从而降低了自护风险，提高了患者的自护质量及生活质量。
参考文献：
[1]白雪萍，时姣，王引线等.对糖尿病患者实施护理健康教育的效果分析[J]，西部医学，2013,7（7）：1099.
[2]罗颖，雍军光，崔淑兰等.老年糖尿病患者出院后实施延续护理的效果分析[J]，宜春学院学报，2013,6：94.
[3]刘仁娟.护理安全与事故防范研究进展，中国实用护理杂志，2005，21（2）：73-74
[4]黄素平.强化护理风险管理确保临床护理安全[J]，中华现代医院管理杂志，2006，8（6）：42-47.
论文作者:张艳
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月
论文发表时间:2016/6/2
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