关键词： 视神经脊髓炎 中枢神经 治疗 疾病
[中图分类号]R744.52[文献标识吗]A [文章编号]1439-3768-（2019）-05-WJK
1、临床资料
患者，女性，51岁，因“情绪低落伴呃逆、呕吐、乏力1月”于2018-08-19入院。患者1月前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，3次，腹泻3次（大便不成形），无腹痛无发热等。后每天出现呃逆、呕），入睡困难，担心自身疾病，情绪不开心，乏力明显，注意力不容易集中。至安吉县人民医院消化科门诊，胃镜提示“慢性胃炎，食管炎”，后住院治疗予“奥美拉唑”护胃，“胃复安”止吐，“氯丙嗪”治疗呃逆及补液治疗，无明显好转。8月1号至安吉县第二人民医院精神科住院，考虑“广泛性焦虑障碍”，予“乐友10mgQD，阿普唑仑0.4mgQN，氯化钾”等治疗2天转至安吉县人民医院神经内科（2018.8.3-8.14），考虑“广泛性焦虑障碍，慢性胃炎，反流性食管炎，低钾血症”，予“来士普20mgQD，奥沙西泮15mgQN，舒必利0.2gTID，静特易1片BID”对症治疗，入院1天后呃逆呕吐好转明显，但情绪低落，乏力无明显好转，头昏沉感，与家人沟通少，活动少。出院时呕吐好转，情绪、乏力感好转不明显。2天前出现手脚麻木，为求进一步治疗，门诊拟“抑郁发作”收入院。该患者既往有慢性胃炎，返流性食管炎病史。平素性格内向，做事认真，对自己要求高，半年前曾借亲戚30万元，4月前亲戚已还清欠款。婚姻状况已婚，家庭关系和睦。家族史阴性。入院精神检查：意识清，定向力完整，自行步入病房，衣着整齐。接触一般，对答切题，表情忧虑。倾诉欲望强，谈话围绕自身健康。胃纳一般，进食量可，服药后夜眠可，二便尚规律，近1周体重明显下降2公斤；否认幻觉，未引出妄想，思维反应无明显迟滞，思维内容围绕躯体不适，未发现荒谬思维内容和逻辑障碍。否认消极想法。注意力不易集中，记忆及智能初测尚可。情绪低落，自我感觉差，感觉看不到希望，感觉疾病好不起来，情感反应尚协调。意志活动减退，近1月休息在家，生活尚能自理，无自语自笑。否认消极行为。自知力部分存在，有求治欲望。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺激素、尿常规、粪常规无殊。抗核抗体常规(血清)：抗核抗体1:40(+)滴度↑、抗SS-A抗体+++(84)↑、抗Ro-52抗体+++(62)↑；泌乳素3636.6mIU/L↑；当地医院头颅MRI、胸部CT、肝胆胰脾超声未见明显异常；胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，食管炎A级。
入院后给予“来士普 20mg QD，怡诺思75mgQD17，舒必利0.025g BID，硝西泮5mg QN”改善情绪、呕吐及睡眠情况。患者入院时抗核抗体指标偏高，请风湿科医师会诊不考虑风湿科疾病所致呕吐等症状，且患者无眼干口干等症状暂不处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院第8天患者出现走路不稳，可疑视物重影，走路需要家人帮助搀扶，乏力较前明显，呕吐次数增加。查体：病理征阳性，闭目难立征阳性。请眼科及神内科会诊，眼科医师会诊考虑左眼陈旧性视神经炎，暂无特殊处理。神经内科医师建议完善神经节苷脂抗体、视神经脊髓炎谱系，颈椎MRI，胸椎MRI，腰椎穿刺术，复查脑MRI+flair，肌电图神经传导速度+f波h反射。遵神内会诊意见行腰穿，压力为51mmH2O柱，脑脊液常规、生化、隐球菌均无殊，脑脊液IgG33.60mg/L，脑脊液白蛋白298.00mg/L，余无殊。视神经脊髓炎谱系抗AQP4抗体1:32。头颅MRI平扫+黑水+弥散图像提示：脑干见斑片状稍长T2信号，黑水相呈稍高信号，弥散略受限，余未见异常。头颅增强MRI提示：延髓斑片状长T2、长T1信号病灶，类椭圆形，大小约11.7*14.1*18.3mm，灶周轻度水肿，增强扫描病灶边缘轻度强化，余脑未见明显异常信号影。肌电图均未见异常。后确诊视神经脊髓炎，转神内科继续治疗。
2、病例讨论
本案例患者以恶心呕吐、乏力为主诉医院就诊，入我院前在当地医院先后经消化科、精神科、神经内科住院治疗。入我院第8天开始出现神经系统症状后考虑神经系统疾病，入院第14天出现面部疼痛、眼球震颤等不适。该疾病进展迅速。极后区综合征常表现为无法用其他原因解释的反复性呃逆或恶心、呕吐，持续时间超过48 h，同时头颅 MRI 可见延髓背外侧第四脑室髓底部的极后区病灶（中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[J]. 中国神经免疫学和 神经病学杂志,2016,23(3):155-166. ），可在视神经脊髓炎早期独立出现 ，发生率约12%。当患者以呃逆、恶心和呕吐为首发表现时常被误诊为消化道疾病，经护胃等治疗往往效果改善不明显，如果此时患者有外因事件发生，并伴随情绪问题时容易被转至精神科就诊从而延误最佳治疗时机。提高相关科室如消化科、精神科医师对此疾病的认识对于早期识别该疾病非常关键。
血清NMO-IgG是NMO最特异的自身抗体标记物，此外约40-60%NMO患者可伴有其他自身免疫疾病抗体阳性。该患者入院查抗核抗体、抗SS-A抗体、抗Ro-52抗体均阳性。
另外以往影像研究发现视神经脊髓炎患者脊髓受累灰质为主。头颅增强MRI病灶强化并不常见。Misu等对NMO患者延髓病灶进行研究时发现，在MRI矢状位T2像上病灶呈沿中央管周围线样分布的高信号，轴位T2像上呈圆点状高信号，对称分布的特点，提出线样延髓损害，随后的病理研究证实上述部位病灶内有AQP4的丢失有关。
总结：
作为一名精神科医生，此病例的感悟如下：1.在临床诊治过程中需详细询问病史，在采集病史过程中未采集到既往视力下降病史；2.严格进行体格检查，确诊精神科疾病前需排除症状是由器质性疾病所导致，所以丰富自己的知识贮备非常重要；3.发现问题及时处理，在发现患者疾病进展时及时请相关科室会诊，完善相关检查。
参考文献：
[1]双视神经脊髓炎1例护理体会[J]. 李梅,黄月梅,王荣. 中国医药导报. 2010(10)
[2]结缔组织病相关性视神经脊髓炎一例及文献复习[J]. 李春燕,田梅. 海南医学. 2017(05)
论文作者:于洋
论文发表刊物:《药物与人》2019年6月上
论文发表时间:2019/9/28
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