江油市人民医院 李晓霞 621700
摘要 目的：探讨湿性愈合理论在术后切口脂肪液化中的应用。方法：2016年1月-12月本院发生术后切口脂肪液化病38例，将其随机分为传统治疗法组 19 例及湿润疗法组 19 例，分别应用普通无菌敷料及新型湿性敷料换药治疗临床观察及对照分析。结果：新型湿性敷料治疗脂肪液化疗效较好，时间短，病人痛苦少。结论：湿润疗法采用湿性愈合理论结合现代新型敷料的应用治疗脂肪液化患者值得临床推广使用。
【关键词】湿性愈合理念；脂肪液化；藻酸盐敷料
脂肪液化是切口处脂肪细胞无菌性变性坏死过程中细胞破裂后脂滴流出。随着人们生活水平的日益提高，肥胖人群逐年增多，再加上高频电刀的广泛普及与应用，术后切口脂肪液化的发生有增多的趋势，且已成为外科手术常见的并发症之一，导致切口愈合时间延长，给患者及家属增加了精神上的痛苦和经济上的负担。
1.1 一般资料 2016年1月-12月本院发生术后切口脂肪液化病38例，男14例，女24例，年龄28-68岁，上腹部手术12例（胆囊切除术5例，胃大部切除术5例，肺大部切除术2例）；中下腹部手术326例（剖宫产15例，子宫全切除术8例，阑尾切除术4例，），均为肥胖病人。所有患者手术后3-7天切口出现黄色或淡褐色渗液，内混有脂肪滴，切口外观无明显红肿，部分切口组织有硬结，渗液涂片镜检，可见较多脂肪滴，细菌培养阴性。按随机方法分为观察组19例和对照组19例，两组患者的年龄、性别、病种构成、切口脂肪液化的程度及切口大小、深度、基底组织、营养等差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 运用湿性愈合理论的换药方法
渗液较少时 按需要拆去1~2针缝线，或从两针缝线之间撑开，排出液化的脂肪，放置胶片引流，或应用新型敷料引流，如高盐，美盐引流条，根据切口渗液情况每天或者隔天换药1次。
渗液较多时 在切口脂肪液化最明显处拆除部分缝线，用镊子轻轻探查脂肪液化范围，如切口脂肪液化情况严重，则需及时全层打开切口，充分引流，剪去失活的脂肪组织，并用生理盐水将渗液冲洗干净，无菌纱布吸干，然后用藻酸钙盐敷料填塞创面或创腔，填塞的程度为伤口的三分之一到三分之二，外层覆盖泡沫类敷料，根据渗液情况每天或隔两天换药1次，至创面基底新鲜肉芽生长后采用藻酸盐敷料加水胶体敷料覆盖并对拉切口，藻酸盐辅料可以将伤口的分泌物完全吸收到敷料内，敷料浸湿后呈水凝胶状态，使伤口内保持适宜的湿度，同时对伤口内的坏死组织进行自溶性清创，促进新肉芽组织的生长。
换药期间注意观察伤口有无渗出，切口张力是否增加，特别是加强对肥胖、营养不良患者的观察，换药频率根据渗液量来调节，一般换药频率为2~3次/周。换药揭敷料时，因伤口处于湿润状态，不会造成正常组织或肉芽与敷料粘连，病人不会感觉到疼痛，也不会对新鲜肉芽造成损。当切口渗液减少，红色期至粉色期无渗出液时可直接用水胶体敷料覆盖至愈合，也可根据切口的情况予以免缝胶带拉合切口或行切口二期缝合，以缩短愈合时间。
1.2.2对照组 传统的换药方法 根据切口愈合情况及渗液情况采取不同的处理方法。渗液较少，切口大部分愈合良好，只需剪去1~2针缝线，置盐水纱布条引流，通过换药就可使切口愈合，不必完全敞开全部切口，否则反而使愈合时间延长。渗液较多，切口不愈合时，尽早完全敞开切口，以庆大霉素盐水纱条湿敷，待肉芽组织新鲜后及时二期缝合，以缩短愈合时间。
1.2.3 判断指标 制定伤口评估表、记录每次换药时间、渗液量，创面肉芽生长情况。淤切口平均愈合时间，根据不同切口完全愈合时间计算平均值，切口完全愈合时间，以自体表皮细胞扩展并融合成片覆盖创面为完全愈合；于换药次数，根据切口渗液及肉芽生长情况决定，如渗液浸湿辅料范围超过1/2-2/3时，必须更换；盂创面愈合情况，评定标准：痊愈：创面完全闭合，上皮组织完全覆盖；好转：创面干净，渗出液减少，肉芽生长良好，创面日渐缩小尚未痊愈；无效:切口感染且经久不愈；患者满意度，主要从换药时创面疼痛及换药总费用情况评价。
表1 两组患者切口愈合平均时间及换药次数比较
2讨论
2.1脂肪液化
切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀切开皮肤及皮下组织有一定的关系。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。另外，切口暴露时间较长，在机械作用如挤压、钳夹等刺激下很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化。与下列因素有关：(1)术中来回移动拉钩，牵拉挤压脂肪组织，大块钳夹、结扎，止血不彻底，切口暴露时间长，可能导致脂肪组织发生氧化分解反应；(2)高频电刀的广泛使用，使支配脂肪的毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍；(3)术中操作不当，脂肪层与肌鞘层过度分离，缝合过紧或缝线切割脂肪组织过多，影响脂肪组织的血供，导致脂肪液化的发生；(4)合并；糖尿病、贫血、低蛋白血症的患者，血糖控制不佳，贫血、低蛋白血症未得到较好的纠正，使血运较差的脂肪组织血供进一步发生障碍。
2.2湿性愈合 使创面处于密闭性及半密闭性环境下，能调节创面氧张力，促进，毛细血管的形成，因为上皮细胞和胶原纤维的生成与创面的氧张力密切相关，低氧张力有利于上皮细胞和胶原的生成，从而有利于创面愈合， 无痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤，明显减轻了换药时的疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境，湿性敷料能清除坏死组织，防止细菌入侵伤口，不刺激伤口及周围组织，可以为创面愈合提供最好的环境。1962年动物生理学家Winter通过猪体组织研究发表了具有突破性的研究报告，水疱如果不予以刺破，能促进上皮表层细胞活动，有利于伤口迅速愈合。这一发现使现代湿润创面处理理论一湿性愈合理论也应运而生，并不断应用于临床护理工作中。另有研究证明，相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质并刺激巨噬细胞释放多种生长因子，使血管形成加速，并加速肉芽组织的形成；湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，有助于创面愈合。
3预防
除精细操作、仔细止血、缝合时不留死腔外，作者认为以下处理措施有利于减少术后脂肪液化的发生。(1)慎用电刀。对于肥胖病人需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿图快以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏。(2)以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。(3)缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。打结时，动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片于皮下引流坏死物和渗液，24～48h后拔除。(4)对于肥胖病人，术后以红外线照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。
4 总结
传统换药方法在包扎覆盖时不能充分吸收其渗液且采用胶布与皮肤贴合，与皮肤贴合不紧密，易脱落，需经常换药。缺点如下：（1）无法保持创面湿润，创面易粘连，换药时疼痛；（2）敷料被分泌物浸透时，病原体易侵入造成感染，渗液少时内层敷料很容易干燥并与伤口细胞粘连使细胞脱水，换药时需用0. 9%氯化钠溶液浸湿才能将内层敷料取下，易造成机械性损伤；（3）操作复杂，费时，换药频繁，伤口愈合时间长。新型换药方法易于操作，可延长换药间隔时间，伤口的湿性环境有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，利于调节伤口氧张力，促进毛细血管形成，加速愈合，且无结痂形成，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，保护创面的神经末梢；且敷料能大量吸收渗液，不与创面粘连，明显减轻疼痛，减少使用止痛药物的概率，不增加感染发生率。且新型换药方法顺应伤口床的轮廓，可以无创性的取出敷料，更适用于渗液比较多、有窦道或潜行伤口的患者。减少了换药次数，减轻了患者的痛苦，也减轻了患者的经济负担。
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论文作者:李晓霞
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第8期
论文发表时间:2018/1/15
标签：切口论文; 脂肪论文; 创面论文; 敷料论文; 组织论文; 肉芽论文; 伤口论文; 《世界复合医学》2017年第8期论文;