（江苏省淮安市淮阴医院胸外科223300）
【摘要】目的：总结15例电视胸腔镜辅助NUSS手术的处理经验，探讨NUSS 术后近期疗效和并发症的预防和治疗。方法：2008 年6月至2014年9月共施行了15例电视胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸。结果：15例患者手术时间50～80min，平均65min，均于术后5～7d出院。患者胸廓畸形明显改善。其中1例术后出现切口线结反应局部脓性渗液，经换药治疗后痊愈。结论：NUSS有微创、美观、手术时间短、操作简单等优点，近期效果满意，远期效果还需进一步观察。围术期正确的处理可减少并发症。
【关键词】胸壁畸形；漏斗胸；胸腔镜；NUSS手术；并发症
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0004-02
漏斗胸是一种小儿较常见的先天性胸廓畸形，严重影响患儿身心健康。传统的矫形手术包括胸骨肋骨截骨术以及胸骨翻转术等，虽能有效地改善畸形，但须切断肋骨，创伤大，术后恢复慢。1998 年NUSS等……报道经胸腔镜辅助下矫形板置入胸骨抬举术，使漏斗胸的治疗进入微创时代，该术式在欧美国家已经广泛开展，被称为NUSS手术或微创漏斗胸矫形术。我院(淮安市淮阴医院)行NUSS 手术治疗先天性漏斗胸15例，取得了良好的近期效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者年龄8-18岁。男15 例，女3例，对称性凹陷畸形12例，非对称性凹陷畸形3 例。7 例患者术前有发育延缓，活动后胸闷、气促、心悸，反复呼吸道感染等症状。心电图检查异常者10例，主要为不完全性右束史传导阻滞、窦性心律不齐。患者术前均行胸部CT检查，测量Hailer指数为3.35～6.0(平均4.67).
1.2 手术指征包括以下2 个或2个以上标准：
(1)CT检查Hailer指数大于3.25；(2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；(3)心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、心律不齐、二尖瓣脱垂等异常；(4)畸形进展且合并明显症状；(5)外观的畸形使病儿不能忍受。
1.3 术前准备测量胸廓横径及漏斗指数，评估凹陷程度。用软尺住胸廓表面测量经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1～2cm为备选支架长度，据此选用与此相等或稍短的矫形板，用折弯器将支撑钢板塑形弯曲成“弓状”。弧度与预设抬举高度一致。
1.4 手术方法
(1)麻醉与体位：全麻双腔气管插管，仰卧位，胸背部稍垫高，双臂外展90度；(2)选择支撑部位：在胸廓凹陷最低点做标记，一般以此最低点或稍上方水平作为支撑钢板通过平面，在同一平面标记两侧漏斗嵴最高点，选择适当肋间隙标记支撑钢板进、出点以及切口、(3)切口：消毒、铺无菌手术单后，在拟置入支撑钢板同一水平，两侧腋前线至腋中线之间各作1～2cm的横切口，分离皮下组织和肌层达同侧预先选择进入胸廓的肋问隙处，临时停止肺通气，使肺萎陷，于右侧切口偏下方第1-2个肋间置入5mm的0 或30 度胸腔镜，观察胸腔内情况。(4)制作胸骨后隧道：存电视胸腔镜监视下，从右侧切口将Lorenz 引导器在预选的肋问隙由右侧凹陷边缘剌入胸腔，紧贴胸壁分离胸骨后间隙，缓慢通过胸骨预定支撑点，越过纵隔至同一水平左侧胸腔陷边缘标记点处穿出。术者与助手抬导引器，术者用右手掌将外翻肋弓下压塑形数次。(5)插入钢板：用粗线将支撑钢板连接到引导器上，退出引导器，牵拉粗线，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过胸骨后隧道。翻转矫形支撑钢板180度。使其弓形向上，支撑于胸骨后，将凹陷的胸廓撑起达预期的形状。(6)固定：支撑钢板两端置入同定器并与支撑钢板相连。使局部呈“T”字形。将固定器用7 号线缝合固定于肋骨骨膜和邻近肌肉组织上。(7)排气、关闭切口，检查胸内无出血后，胸腔镜置入口处细丝线缝合2针，嘱麻醉医师膨肺排除胸腔气体后打结，无需置引流管。以胸壁肌肉、筋膜包埋缝固定钢板两端。缝合皮下组织及皮肤。
1.5 术后处理
保持平卧位，尽量避免身体屈曲及扭曲。给予止痛、止血对症处理，术后24 小时预防应用抗生素，1～2d 后可下床活动。术后复查胸片，术后5-7d 即可出院，定期随访。配矫姿背心维持挺胸直背姿势3月，近期内避免剧烈活动以防支撑钢饭移位，2年后拔除支撑钢板。
1.6 手术效果评估条件
复查胸片，测量术后胸骨凹陷情况。目前尚无统一的标准，可以根据以下四个等级评定疗效：①优秀：达到对称性矫治，无残余胸骨凹陷；②良好：达到或未达到对称性矫治，残余胸骨凹陷程度小于术前20％；③一般：残余胸骨凹陷程度为术前20％～50％；④较差：残余胸骨凹陷程度大于术前50％。
2 结果
15 例患者均顺利完成NUSS 手术，手术时间50～80 (平均65)min，术后漏斗胸均即刻得到满意的纠正，术后住院时间5～7d。其中l例16 岁患儿，手术过程顺利，术后3 月发生两侧切口线结反应，逐步去除皮下缝线后切口愈合，但1 个月后两侧固定钢板处出现脂肪液化，予以切开排脓，院外换药1个月后愈合，未破入胸腔。本组患者术中出血量均少于10mL。术中均未放置胸腔引流管，复查均未见术后液气胸。5例大龄儿童术后3d 诉胸痛，经芬太尼缓释贴止痛后缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者于术后l～6月定期回院复查，近期效果均满意，未出现固定片滑脱、支撑钢板移位、严重术痛等并发症，已有5 例患者来院取出钢板，目前效果满意，远期效果尚待跟踪随访。
3 讨论
漏斗胸是小儿最常见的先天性胸壁畸形，发病率为0.1％～0.3％。本病病因不明，发病多认为属肋软骨、胸骨异常过度增长或发育不协调所致。男女之比4：1，90％在出生后1年内发现。漏斗胸因胸骨中下部与相邻的肋软骨极度向后下方凹陷，整个下陷区形状如一漏斗而得名。此病不仅损害了美观，而且使胸骨与脊椎间隙大为减小，心脏被挤入左胸腔，心肺功能受到损害，左肺下叶受压迫膨胀不全，易合并感染，影响肺通气，随着年龄增加，畸形呈进行性加重，心肺功能损害加重。多数在青春体格发育开始后进展加速，出现胸背痛、乏力易疲劳、运动耐力下降等症状，而且对患儿的心理发育和性格影响巨大。漏斗胸自愈的可能性很小，而且年龄越大，心肺功能的损害就越重，术后恢复也越慢，所以手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法。传统的方法很多，但在第四次全国小儿外科会议讨论中，与会代表一致认为国内的外固定法和翻转法已少用，各种改良的胸骨抬举术目前在国内应用广泛。然而，这些传统手术方法均需切断或切除肋软骨，且切口大，创伤大，出血多，术后复发率高。1998年等美国Nuss等报道经胸腔镜辅助下矫形板置入胸骨抬举术，使漏斗胸的治疗进入微创时代，该术式在欧美国家已经广泛开展，并被称为NUSS 手术或微创漏斗胸矫形术。其原理如下：幼童的胸廓是柔软有弹性的；中老年的慢性肺病的患者胸廓可以变形成桶状胸，甚至年纪大的患者，前胸廓仍然有可塑性；骨骼有被矫型的特性，而软骨则更适于这种治疗。NUSS手术利用杠杆原理将中央凹陷的肋软骨用外侧的肋硬骨支撑起来，利用病儿肋软骨的再生及再生肋软骨的重塑性来完成矫形。因其切口小、创伤微、无需截骨，保持了胸廊的完整性和稳定性，出血少、并发症少，不仅畸形得到纠正，而且外观好并有效改善了心肺功能，受到广大患者和医务人员的青睐。
体会：(1)6～12 岁以前被认为是NUSS手术矫正漏斗胸的最佳时机。因为认为该年龄组的患儿胸廓畸形明显，矫形后效果显著；小于4岁的患儿术后不易管理，意外伤害较多；12岁以上的患儿由于肋弓骨性成分增多，胸廓顺应性差，塑形略困难。就矫形效果而言，年龄并非主要因素，考虑到心理问题也是手术矫治的重要依据，手术宜在学龄前完成。已有学者把NUSS手术应用到成人漏斗胸患者。本组4例患者年龄超过14岁，最大者为18岁，术后同样达到了满意的矫形效果，而手术时问、出血量及术后并发症等均无明显增加。(2)虽然NUSS手术不是必需采用胸腔镜监视，但胸腔镜应用能直视胸腔，有效地防止胸膜、心包的不必要损伤。(3)为了术中良好显露，人工气胸被广泛应用。但操作繁琐，不易控制，影响患儿血流动力学。作者未应用人工气胸，而是采用术中控制性通气，亦能获得较好的效果。(4)支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位。如果最凹陷点无胸骨骨性结构或胸骨后不平坦，可把支撑钢板向上调整到胸骨骨性结构平坦的位置以确保支撑钢板稳定。如支撑钢板支撑在弹性较大的剑突平面，容易导致支撑钢板移位。(5)漏斗胸术后复发病例，由于胸骨后粘连，解剖问隙不清，引导器分离胸骨后问隙时紧贴胸骨以免造成心脏及心包损伤。引导器越过纵隔至对侧切口过程中，注意将心电监护的心律音调到响亮、清晰，以便术者及时发现问题，停止操作。一旦发现心包损伤，应退出引导器，重新分离。(6)妥善固定是预防支撑钢板移位的保障。常用固定支撑钢板的方法包括双侧添加固定片、单侧添加固定片和不使用固定片将支撑板捆绑于肋骨。采用何种固定方法仍存在争议，这直接关系到术后的矫形效果。本组采用双侧添加固定片的固定方式获得满意的固定效果，既减少了患儿创伤，又降低了手术费用。(7)胸腔闭式引流并非必需，术中关闭胸腔切口前如仔细膨肺排气，一般可以有效地防止气胸，术后第2天应常规胸片检查。(8)术后指导非常重要。患者应保持仰卧位睡眠姿势，下床后穿矫姿背心以保持挺胸直背姿势。出院后前6周内不要弯腰、扭腰或翻滚。术后2年内避免剧烈的体育运动以免钢板移位。(9)重视术后疼痛的管理，早期止痛治疗，尤其是大年龄儿童，以防发生继发性脊柱侧弯或支撑板移位等并发症。(10)漏斗胸矫形术式的选择应考虑到不同患者的病理特点。广泛对称性的漏斗胸尤其合并扁平胸是NUSS 手术的最佳选择，因为胸骨与肋软骨之间没有大的角度，便于支撑钢板支起平的胸廓，使之变得饱满。凹陷严重且不对称漏斗胸应结合局部截骨术或选用改良胸骨抬举术为宜，因为胸骨与肋软骨之间已形成一个非常大的角度且胸廓变得非常僵硬，术后易造成畸形与胸廓的不对称。
NUSS手术相比传统手术，将切口由前胸改到胸部两侧，美容效果好；同时无须切断肋骨保持了胸廓完整性和稳定性，组织创伤小；恢复快，根据报导电视胸腔镜辅助NUSS 手术微创治疗漏斗胸近期效果良好，远期效果还需进一步观察。此方法也有缺点，一方面目前我国生产该种支架及其配套工具的厂家较少，价格较昂贵；另一方面由于植入了支撑钢板，患者面临再次手术的问题。此外NUSS手术后可产生一些并发症，如钢板移位或旋转、气胸、血胸、肺不张、胸腔积液、心包炎、心包及心脏损伤等。这与早期经验不足，手术技术不熟练，钢板的塑形不好及固定不良造成。随着手术经验的积累和技术的不断成熟和改进，并发症已明显减少，NUSS 手术将会成为矫正漏斗胸的发展趋势。随着人们日益增长的医疗需求，相信该手术将有广阔的应用前景。
参考文献
[1] 汤绍涛.胸腔镜下Nuss 手术治疗小儿漏斗胸38 例报告.中国微创外科杂志.2010.83-84.
[2] 邬冬强;张志豪;陈华飞;王细勇;杜开齐.胸腔镜下Nuss 手术治疗漏斗胸15例.武警医学.2012.620-621.
[3] 刘吉福;薛文平;刘克强;徐波.成人漏斗胸胸腔镜辅助矫治32 例.中华胸心血管外科杂志.2010.129-130.
[4] 段贤伦;曾骐.微创Nuss 手术治疗小儿漏斗胸.临床小儿外科杂志.2008.
[5] 高晓芸;徐迪;贺晓伟.胸腔镜辅助下Nuss 手术治疗小儿漏斗胸25 例.福建医药杂志.2012.115-116.
[6] 陈刚;贲晓松;唐继鸣;周海榆;谢亮;肖朴.胸腔镜辅助下Nuss 矫治术治疗漏斗胸.中华整形外科杂志.2009.114-116.
论文作者:施豪杰 孙诗亮 许龙飞 王雷
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
标签：胸骨论文; 漏斗论文; 术后论文; 胸廓论文; 钢板论文; 手术论文; 切口论文; 《医师在线》2014年第12期(下)供稿论文;