【摘要】耳鸣是在缺乏外界客观刺激（电刺激或声刺激）时，人的耳内或颅内接受到的一种扰人的声音感知，是耳科常见的症状之一。按照中医理论，耳鸣是听功能衰老的表现，与肾虚密切相关。是严重影响人们生活质量的症状之一。本文收集并总结近年相关研究，从中、西医角度，分别列举并阐释了当前耳鸣的药物治疗、及其他经临床实践证明有效的治疗方法。并对未来耳鸣治疗的发展做出展望。
【关键词】耳鸣治疗；利多卡因；声治疗；针灸
【中图分类号】R764.45 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0002-03
耳鸣是在缺乏外界客观刺激（电刺激或声刺激）时，人的耳内或颅内接受到的一种扰人的声音感知，是耳科常见的症状之一。耳鸣可发生在单侧或双侧耳，也可发生于颅内或颅脑周围。多数患者将耳鸣描述为一种复杂的声响，包括频带噪声、白噪声、泛音及多种纯音的组合音[1]。耳鸣的发病率在耳科疾病中相对较高，约占13%～18%，其中老年人群尤为突出，约33%的老年人有耳鸣主诉。其发病机制复杂，可能与头部微循环、全身疲劳状态及变态反应相关。
按照中医理论，耳鸣是听功能衰老的表现，与肾虚密切相关。《景岳全书》曰：“耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明。若劳伤血气，精脱肾惫必致聋馈。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，皆是阴衰肾亏而然。”《诸病源候论·卷十五》同样记载：“肾气不足则厥，腰背冷，胸内痛，耳鸣苦聋，是为肾气之虚也，则宜补之。”并且，《医学入门·卷五》中记载：“耳鸣乃是聋之渐也。”听力障碍者耳鸣发生率更明显高于其他人群[2]。
耳鸣按不同原则可有多种分型方式，主要包括：（1）原发性和继发性耳鸣。原发性耳鸣的定义为特发性与感音神经性听力损失有关或无关的耳鸣；继发性耳鸣是与某些不包括听力损失的其他病因或器质性因素相关的耳鸣。（2）急、慢性耳鸣。一般情况下，慢性耳鸣定义为耳鸣症状持续3个月以上。其原因是由于3个月作为耳鸣症状持续时长的节点，明显区分了患者的预后情况。病程越短，自然恢复的可能性越大。（3）伴有、不伴有心烦的耳鸣。伴有心烦的耳鸣是指明显困扰患者，并影响患者生活质量的耳鸣。以往多数分型中，只将心烦、焦虑等不良心理反应症状作为耳鸣的一种伴随症状，并未将其作为区分耳鸣不同类型或程度耳鸣的指标。而划分此类型可对临床干预手段的选择起到指导作用。此外，耳鸣也可依患者感受分为主观性和客观性耳鸣。以及根据耳鸣的程度及对患者生活的影响分为代偿性、失代偿性耳鸣。对耳鸣进行评估分类，有助于对其临床诊疗提供指导，同时，也可对耳鸣预后的初步判断提供依据。
1.耳鸣的西医治疗现状
1.1 药物治疗
2014年美国《耳鸣临床应用指南》[3]中明确指出，不推荐药物治疗耳鸣。然而，由于习惯等原因，患者常会主动寻求药物治疗方案。但目前尚无通过欧洲药品管理局及美国食药监局批准的单纯用于治疗耳鸣的药物，普通药物治疗对耳鸣无明显的直接疗效[4]。
指南同时指出，适当和正确使用助睡眠、抗焦虑或抑郁的药物，可以对治疗耳鸣起到辅助效果，但需患者详细解释，该类药物治疗的目的不是为了直接消除耳鸣的症状，而是缓解因耳鸣诱发的躯体不适，有可能提高患者的依从性、缩短适应耳鸣的时间。目前，因卡马西平可通过抑制神经元的异常放电诱导镇静催眠，多方面缓解神经症状及患者情绪，一度成为治疗耳鸣的一线用药。近期有研究表明，艾司唑仑在神经性耳鸣治疗中可有效镇静、抗焦虑，同样成为辅助治疗耳鸣的主流药物[5]。
另外，还有一部分尚需完善循证医学证据的药物，如利多卡因、加巴喷丁[6]等，可能对治疗耳鸣有一定疗效。有研究证实，利多卡因可能通过以下机制抑制耳鸣：（1）抑制Na+通道，通过阻滞突触间的有效传递来抑制听觉传导通路的过度兴奋；（2）扩张末梢血管，从而改善中枢神经系统循环；（3）透过血-迷路屏障直接进入内耳微循环，改善耳蜗血流。黄艳等证实，耳后局部注射利多卡因，可以通过耳后动脉吸收，进入耳内血供，间接扩张脑部末梢动脉，从而改善耳内供血等机制，有效地治疗耳鸣。因此，静脉注射和耳后注射利多卡因均可能对改善耳鸣起到积极效果。
1.2 声治疗
声治疗，或称声掩蔽治疗，是利用外部声音干扰，降低患者对耳鸣的感知程度[7-8]，从而实现对耳鸣的感应适应，即患者虽仍可听到耳鸣的声音，却不再产生心烦等不适感觉，对日常生活不构成影响。甚至可以忘记耳鸣的存在，从而达到完全适应。
目前声治疗的主要方式有2种：增加环境声和主动聆听。
增加环境声能在不受时间和场所的限制的前提下提供更丰富的背景声信息，对听力损失不严重的患者更为适用；主动聆听对各种程度的听力损失都适用，但受时间、场所等条件的限制，主动聆听时患者可自主选择某些频率范围的声音治疗；二种方式结合是最有效的途径。
1.3 助听器
如前文所述，耳鸣患者多伴有不同程度的听力下降，外界声信号输入的减少，一定程度上导致患者对耳鸣的感知增强。助听器可以放大外界的声音信号，激活患者自身的听觉神经系统，降低患者对自身耳鸣的关注，并且提高患者的交流质量，从而减轻耳鸣带来的烦躁、恼人的感受。
1.4 经颅磁刺激治疗
有假说提出慢性耳鸣源于中枢神经系统的功能失调，经颅磁刺激治疗通过改变大脑皮质活动，从而暂时性减少患者对耳鸣的感知。2014年美国《耳鸣临床应用指南》指出不建议经颅磁刺激治疗。然而有研究表明，有较高TFI评分基线的耳鸣患者可通过经颅磁刺激治疗获得较好的改善[9]。
1.5 认知行为疗法（CBT）
认知行为疗法是一种以通过认知重建和行为修整调节患者消极思想为目的的导向性治疗方式，可以促进患者对耳鸣的适应。有研究证实CBT可以减少耳鸣患者的失眠、焦虑抑郁和疼痛。
2.中医治疗耳鸣的现状
2.1 针灸治疗
耳鸣属于针灸适宜治疗的疾病之一。早在《黄帝内经》中便有针灸治疗耳鸣论述，且治疗的关键在于辨病、辨经、辨证的有机结合[10]。经络循行“入耳中”是治疗耳鸣、耳聋取穴依据。杨继洲临证重视经络理论，师古而不泥于古，善于总结和创新针刺手法[11]。
治疗耳鸣、耳聋选用经穴差异性小；治疗耳鸣、耳聋以局部经穴为主，循经取穴为辅；历代医家重视应用井穴治疗耳鸣。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆耳鸣与耳聋在临床上常常伴随或先后出现，其病因病机与辨证施治原则也基本相同，因此，中医历来将其视为同一种疾病[12] 《针灸大成》中治疗耳鸣、耳聋的腧穴及刺灸方法基本一致，同时，体现出穴少力专的特点。
王长海等[13]研究发现针刺耳部穴位能明显改善红细胞聚集状态，提高红细胞变形能力，从而有效地预防局部缺血缺氧状态，促进局部血液循环和组织细胞的恢复。从机制上解释了针灸治疗耳鸣的理论依据。
针灸治疗的方法多种多样，既可单穴治疗，如针刺耳和髎穴可治疗偏头痛、面痛及耳鸣等疾病[14]，针刺风市穴可治疗神经性耳鸣耳聋等；也可结合其他中医治疗方法，如（1）配合耳穴按压[15]；（2）针刺配合中药治疗：吴凯等[16]实证，取双侧太冲、翳风、风池、合谷，并予龙胆泻肝丸3g，BID口服；如有虚证，加取双侧太溪、肾俞、足三里，并予六味地黄丸6g，BID口服可有效治疗耳鸣耳聋；（3）针刺配合按摩疗法[17]；（4）针刺配合灸法[18]；（5）针刺配合头针：头针颞后线主治耳鸣、耳聋、眩晕，马德元等[19]运用针刺配合头针治疗,45例患者中，总有效率可达93.33%。
2.2 中药方剂
中药方剂是祖国传统医学的精华，大量研究及临床实践证实，合理的中药方剂配伍可以有效缓解耳鸣症状。江波等以卡马西平作为西药对照组，通过研究大鼠血浆多巴胺、皮质醇、环磷酸腺苷（cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）水平变化，证实补肾活血化痰开窍方可改善耳鸣大鼠肾虚相关指标[20]。朱丽军等以甲钴胺胶囊联合银杏叶提取物滴剂治疗作为对照，通过耳鸣残疾评估量表（THI）及耳鸣治疗总体有效率对患者进行评估，证实柴地通窍汤治疗中老年女性特发性耳鸣疗效显著。尹秀丽等发现，电针耳三穴联合聪耳通窍汤可以通过提高GABA含量、降低5-HT含量等可能机制机制，治疗神经性耳鸣，改善生活质量[21]。
2.3 中药穴位贴敷
因气滞血瘀致鸣是导致耳鸣的主要病因，吴茱萸辛散苦降，性热燥烈，内服可温补脾肾，并有燥湿降逆之效，外敷于涌泉能引火下行，疏通经气。冯荣昌[22]穴位贴敷中药于涌泉穴治疗神经性耳鸣33例，总有效率可达75.8%。
3.展望
耳鸣作为严重影响患者生活质量的症状之一，其有效的评估和治疗是现今临床迫切需要解决的问题。目前中西医虽各自有其解决方案，但单独方法的治疗效果，无论从治疗效果还是时长角度，都仍难以达到预期。无论中、西医，目前都仍缺乏对耳鸣有明确效果的药物。目前还尚未发现某种药物治疗耳鸣的效果稳定超过安慰剂效应。随着耳鸣机制研究的深入，耳鸣药物的研发也在不断发展。在努力加紧耳鸣药物研发的同时，尝试多种方法结合的综合治疗，包括中西医方法结合的治疗方法也可作为下一步的尝试方向，力图能更加快速、有效的抑制耳鸣症状，使得耳鸣治疗效果向前迈进一步。
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论文作者:鲁桂香
论文发表刊物:《心理医生》2018年34期
论文发表时间:2018/12/11
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