建立社会医疗保障制度中医疗机构支付模式的法律--以31个国家的经验为基础_医疗保险论文

社会医疗保障制度对医疗机构付费方式的设置规律——基于31国经验的总结，本文主要内容关键词为：医疗机构论文,保障制度论文,规律论文,经验论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       一、引言

       付费方式(Payment Method)又称为结算方式、支付方法、结算方法等，是现代医疗保障制度的核心设计，是医疗服务购买者(支付者)与医疗服务提供者之间的重要经济纽带，更是政府和支付者以经济激励方式调控医疗服务提供者行为，间接影响医疗服务质量、数量、成本、反应性等指标的核心工具[1][2]，是推动公立医院和初级卫生保健等方面改革的重要工具[3]。

       国内关于付费方式的研究主要为以单案例方式介绍和总结各地付费方式改革和运行实践、单个国家付费方式现状、经济学理论上不同付费方式的影响和优缺点等方面。系统介绍国际经验的研究缺乏，更缺乏对付费方式改革沿革的相关研究。必须强调，国内研究付费方式国际经验时，不区分付费方式的适用的主体和服务类型，将应用于医生和医疗机构、不同服务内容的支付方式混合打包研究，容易导致研究结论的偏差。同时，国别研究发现支付方式改革呈现明显的按不同模式聚集的现象，但当前缺乏相关研究。①

       为此，本文以面向医疗机构的付费方式为研究对象，归纳不同社会医疗保障制度下这类付费方式的发展和改革规律，并联系中国现实，对我国改革提出相应建议。同时，在归纳每一类型支付方式时，关注其变型模式及原因。

       二、分析框架和样本国家

       (一)分析框架

       1.涉及的社会医疗保障制度类型

       社会医疗保障制度与自愿医疗保险相对，强调立法干预，是政府干预色彩浓厚的医疗保障制度。国外文献通常将其称为强制医疗保险或公共医疗保险。1883年德国《疾病社会保险法》建立的社会医疗保险被视为首个现代社会医疗保障制度[4]。随后，1922年和1948年新的苏联模式和英国模式相继出现[5]。尽管，理论界对医疗保障制度模式的分类多样②，但从实践和本文样本国家角度出发，本文仅涉及三种社会医疗保障制度，分别是国家卫生服务、社会医疗保险和国家医疗保险③，即英国模式、德国模式和苏联模式。④

       2.以20世纪80年代为时点进行样本国家归类

       20世纪90年代以来，在各种改革思潮影响下，社会医疗保障制度进入改革高潮，付费制度更是改革重点[6]；且20世纪90年代改革使不同类型制度逐步趋同。因此，样本国家以制度较稳定的20世纪80年代为试点进行医疗保障模式归组分类。

       3.以医疗机构付费方式为研究对象

       国际文献在分析付费方式时，按照适用对象分为适用于初级医疗保健医生、门诊专科医生、医疗机构和医疗机构所属医生四类[7]，以明确不同服务者所适用的支付方式，防止研究结论的混乱。在我国医保以医疗机构为支付主体的情况下，本文研究适用于医疗机构的付费方式。

       4.分析和行文逻辑

       研究按照改革起点不同将样本国家分为三个不同的社会医疗保障制度模式，分别归纳不同社会医疗保障制度下医疗机构付费方式演进的一般规律。随后，归纳样本国家应用于医疗机构的付费方式和付费方式组合的现状，进而总结医疗机构适用的付费方式设置规律。最后，在我国应用于医疗机构付费方式的现实情况下，提出完善建议。

       (二)样本国家选定原则

       样本国家选择强调典型性、资料可及性和描述口径的一致性。同时，我国已基本实行全民医保，样本国家也需实现全民医保。在此标准下，样本国家如下。

      

       (三)样本国家实践中适用于医疗机构的支付方式

       实践中，样本国家适用于医疗机构的支付方式主要包括以下几种：疾病诊断相关分组、按服务项目付费、总额预算制、单病种支付、按床日付费、按治疗病例付费和按绩效付费。

       为方便研究，本研究在整理各国费用支付方式时将所涉及的支付方式按照如下规则进行缩写。按服务项目付费由FFS表示；按治疗病例用PTC表示；按绩效付费用P4P表示；按病种付费用P—C表示；总额预算制用GB表示；按住院床日支付用PD表示；疾病诊断相关分组用DRGs表示。

       三、不同社会医疗保障制度下医疗机构付费方式的演进

       (一)社会医疗保险制度下付费方式演进规律(如图1)

       社会医疗保险建立之初，即为医、保、患三方分立结构。医疗机构和保险机构间是契约关系，保险机构代表参保者以合同(协议)方式向医疗机构购买参保者所需医疗服务[8]。

       付费方式改革前，按服务项目付费是社会医疗保险最主要的付费方式。通常为点数法，即对每一服务项目赋予相应点数。医疗机构代表和保险机构代表定期对单位点数所代表的价值进行谈判，或依据事先约定的方式确定单位点数价值。保险机构按照相应医疗机构所提供服务的点数额和单位点数价值进行付费。但按服务项目付费对医疗机构产生诱导需求的激励，医疗服务过量提供，费用快速上涨。

       源于此，社会医疗保险制度开始付费方式改革，引入总额预算和按床日付费。如法国在2004年之前对法国80％左右的公立医院和私立非营利医院采取总额预算；私营营利医院采取按床日付费[9]。德国则从20世纪70年代中期开始对医院部门采取总额预算，1993—2003年间转为按床日付费[10]。比利时对医院提供的住宿、急诊和护理服务采用总额预算[11]。以色列，按服务项目付费主要用于医院门诊服务；按床日付费主要用于医院住院服务，但1995年起医院全部收入受到总额控制[12]。

       20世纪90年代起，信息技术、疾病分组技术等快速发展，总额预算和按床日付费的固有缺陷难以克服，社会医疗保险制度掀起应用疾病诊断相关分组的高潮。1997年奥地利引入疾病诊断相关分组，2004年法国正式开始疾病诊断相关分组改革，同年德国也正式使用疾病诊断相关分组，荷兰则为次年[13][14][15][16]。部分未正式引入疾病诊断相关分组的国家也进行试点，如韩国正在进行自愿参加的试点计划，2008年大概有2000家医疗机构参与[17]。

       新引入的疾病诊断相关分组呈现两个特点。一是与总额预算相结合，如奥地利、德国等的疾病诊断相关分组受总额预算限制；二是细分医疗服务类型，主要付费方式为疾病诊断相关分组，其他服务依据特点决定付费方式，如表2。

      

      

       图1 社会医疗保险制度付费方式的演进规律

       (二)国家卫生服务制度下付费方式演进规律(如图2)

       传统国家卫生服务制度在一个行政系统内整合支付者和服务者，付费部门仅扮演预算制定和拨付者角色。整个系统科层化，行政命令调整资源配置。被保障人群对医疗提供者选择权受限，又被称为命令控制式(Command and Control)医疗保障体系。政府几乎拥有所有医疗机构，以预算方式分配资金。预算方式可为总额预算制，也可以是条目预算制。

       自20世纪70年代起这种设计开始陷入困境。一方面，政府过多涉足医疗保障事务，陷入事务和财务双重危机；另一方面，行政化系统存在服务供给效率低、质量差、对患者需求反应速度慢等诸多问题[18]。为此，自20世纪90年代开始，部分国家和地区开始了以实现购买者和提供者分离(Purchaser－Provider Split)为特征的改革，期望通过引入市场(准市场)机制提高效率，如意大利、葡萄牙、英国、西班牙和瑞典的部分地区。购买者和提供者分离意味着两者之间关系从行政隶属转为协议购买，国家卫生服务制度的付费方式也日益精细化，不同提供者应用不同付费方式。同时，为给予医疗机构更多财务自主权，条目预算基本都转为总额预算[19]。

       但总额预算虽给予医疗机构一定自主权，却未能解决医疗服务供给效率不足问题，服务等待时间仍较长。为此，国家卫生服务对医疗机构的付费方式开始从预算方式逐步转为以医疗行为为基础的方式，引入疾病诊断相关分组方式。如2003—2004年英国版的疾病诊断相关分组——健康护理资源分组(Healthcare resource group,HRG)开始成为主要付费方式⑤[20]；葡萄牙自1997年起将总额预算核心转为疾病诊断相关分组，相应医疗机构总额预算依据疾病诊断相关分组方式予以确定[21]。芬兰在1995年，丹麦在2000年，挪威在2002年纷纷引入疾病诊断相关分组[22]。

       需注意，国家卫生服务引入的疾病诊断相关分组主要有两种形式：一是作为计算总额预算的方式；另一种是代替部分总额预算的付费方式。

      

      

       图2 国家卫生服务制度付费方式的演进规律

       (三)国家医疗保险制度下付费方式的演进规律

       国家医疗保险制度中，卫生部门拥有和运行所有医疗机构，医务人员是公共部门雇员[23]。医疗机构发展和运行高度中央计划，机构预算主要由医务人员、资本设备和用品(诊断设备、救护车)、当前输入(食品和燃料)、服务(建设、维持)、成本等数量信号决定。中央计划资金以条目预算形式拨付医疗机构，每一条目资金规定具体用途，管理和使用僵化。

       20世纪90年代转型国家医疗保障制度改革是付费方式改革的根本原因。新建立的社会医疗保险及购买者和提供者共同分离结构使旧有条目预算不再适用，需要新的付费方式。最初，这些国家在引入社会医疗保险的同时，也引入了按服务项目付费(通常为点数法)，但新引入的按服务项目付费在提高医疗机构服务效率的同时，也导致了医疗费用过快增长。且转型国家经济普遍出现下滑和混乱，医疗保障制度财务汲取能力下降，资源有限，需进一步提高资源使用效率。解决住院服务供给能力过量，缓解之前数十年不当激励导致的惰性和医疗服务供给能力过量等问题也是付费方式改革的重要诱因⑥[24]。为此，部分国家引入了按病种付费或总额预算，希望通过经济激励提高医疗服务供给效率，降低专科医院服务能力。

       部分国家引入总额预算的目的是给予医院更大财务管理自主权，如捷克、保加利亚、罗马尼亚等国。与条目预算方式不同，总额预算对一定时期内医院一定数量服务给予一定数量资金，并不过多干预相应资金具体用处。医院有更大自主权处置预算内资金，总额预算大多依据历史支出或需求预测方式制定[25]。

       大多数国家都在走向按病种付费，期望以此将医院重新转变为向患者提供服务的机构而非保持或增加基础设施(建筑)的机构；激励通过重新规划和关闭医院方式重组医疗系统；鼓励医院以更低投入提供更高质量服务；在医疗市场引入竞争机制和患者选择权；提高医疗系统对患者需求的反应速度；允许购买者向私立医院购买服务[26]⑦。从现有文献看，按病种付费是未来医院付费方式发展的趋势，分为疾病诊断相关分组和单病种付费两种。

      

      

       图3 国家医疗保险制度付费方式的演进规律

       四、样本国家应用于医疗机构的付费方式及其规律

       (一)疾病诊断相关分组

       严格而言，疾病诊断相关分组并非简单是一种付费方式。国际上，疾病诊断相关分组还被用作预算分配方式、医疗服务绩效衡量工具或医疗服务规范化的标准等。当然，部分国家将其应用于付费方式。具体如下表。

      

       样本国家实践中，疾病诊断相关分组发挥了两种作用。一是作为确定总额预算的信息基础，以便更科学地掌握患者需求和医院成本等信息，合理制定下一年度预算总额。实践中，奥地利、芬兰和葡萄牙等国将疾病诊断分组作为总额预算制定的基础工具。另一种是将疾病诊断相关分组作为一种付费方式，对特定纳入分组的疾病进行付费，通常是各国诊断和治疗比较规范的疾病。

       疾病诊断相关分组在样本国家的应用范围分为两类。一是将疾病诊断相关分组作为主要付费方式的国家。这些国家循证医学、临床路径等学科发展较早且较完善，疾病诊断相关分组是最主要付费方式，几乎涵盖所有疾病，如法国、德国、捷克、荷兰、波兰、匈牙利、哈萨克斯坦、丹麦等国。二是将疾病诊断相关分组作为补充付费方式，或正处于该付费方式试点阶段的国家。这些国家多引进其他国家疾病诊断相关分组版本，或依其他国家版本建立本国版本，所涵盖疾病分组较少，处于完善和改动中。如以色列、克罗地亚等国的疾病诊断相关分组是补充付费方式；韩国、罗马尼亚和摩尔多瓦的疾病诊断相关分组正在试点和扩大试点。

      

       (二)按服务项目付费

       样本国家中按服务项目付费是一种辅助方式。仅用于支付少数几类服务：

       一是各类医师服务、手术服务和检查服务。用于解决这类服务普遍存在等待时间过长问题，期望通过按服务项目付费鼓励供给，如比利时、波兰、希腊、拉脱维亚等国。

       二是医疗机构门诊服务。这些国家中医疗机构主要提供专科门诊服务，医务人员是机构雇员。医保机构以按服务项目付费方式对其进行结算，如以色列、罗马尼亚、希腊等国。

       三是部分特殊类型的服务，如精神病治疗、康复、长期护理、后期检查、预付保健服务、社会服务等服务。

      

       (三)总额预算制

       不同医保制度的总额预算制应用范围不同。

       社会医疗保险制度应用的总额预算可分为以下几种。一是对特定或特殊服务采取总额预算。如法国总额预算方式仅适用于精神病医院和长期护理医院；比利时总额预算仅适用医院住宿服务、急诊服务的麻醉、杀菌、手术室、石膏房间和护理服务；捷克适用各类非医生服务或与医生服务关系较少的服务；保加利亚总额预算主要面对医疗机构的公共卫生服务和社会服务；罗马尼亚总额预算主要针对医疗机构提供的急诊服务、康复服务和长期护理服务等；斯洛文尼亚则主要针对三级医疗服务采取总额预算方式。二是将总额预算作为一种总额控制工具，对特定范围内单个医疗机构花费进行控制(分部分或全部支出控制两种)。部分支出控制，如奥地利总额预算仅对依照疾病诊断相关分组方式支付的服务进行总额限制；德国总额预算主要诊断对实行按床日付费的精神疾病和部分特定疾病的支出。对单个医疗机构全部医疗费用总额控制有以色列和克罗地亚两个国家，总额预算是多种支付方式组合的一个收入封顶。

       国家卫生服务制度的总额预算方式应用范围主要包括以下几种。一是用来支付全部的医院支出，即医疗机构作为一个预算单位接受上级机构给予的预算，如西班牙、葡萄牙、塞浦路斯等国和瑞典的部分郡。二是支付其他支付方式所不支付的服务，如丹麦、希腊、马耳他和瑞典部分郡。上述两种方式国家的医疗服务机构基本为国家卫生服务体系所有，是预算制单位或是仅有微小管理自主权的自主化医疗服务机构。三是针对特定或特殊的服务采取总额预算方式，如英国对精神健康服务、急救服务、社区健康服务、救护车服务等服务采取总额预算。

       总额预算的约束作用设计可分为软约束和硬约束两种。软约束指虽然对医疗服务机构的全部或部分收入实行了总额预算，但是在医疗机构提供服务超出协定后，购买者对超支部分按现实情况予以酌情追加支付，并非将所有超支责任和风险转嫁到医疗机构，而是由购买者承担或购买者与提供者共同分担的一种方式。硬约束则是对于实行总额预算的医疗机构所提供的超出预算范围的服务不予支付，完全由医疗机构承担。从实践中看，实行软预算约束方式的国家较多，原因是硬性约束导致推诿病人现象严重。

      

       (四)单病种支付

       单病种有单病种定额和单病种限价两种具体方式⑧。应用范围分为两种：一是作为主干付费方式，医疗机构绝大多数收入来自这一付费方式，如斯洛伐克、保加利亚和罗马尼亚等国，原因是这些国家基础条件暂不能支撑疾病诊断相关分组的实行，因而选择较简单易行、对基础条件要求较低的单病种付费。二是作为补充付费方式，相应购买者对部分适用于单病种付费的病种或服务采取单病种付费方式，如捷克和拉脱维亚等国。

      

       (五)按床日付费

       实践中，按床日付费的作用大致分为两种：一是作为住院服务的主要付费方式，如希腊(社会医疗保险)、以色列(部分健康计划应用)、克罗地亚和拉脱维亚等国。二是作为付费方式组合中的一个辅助方式，主要支付特殊或特别类别的医疗服务，如德国对精神疾病和部分特定疾病实行按床日付费且有总额控制；斯洛伐克主要对慢性疾病和沐浴治疗等服务应用按床日付费；摩尔多瓦主要用于肺结核治疗和精神病治疗的支付；斯洛文尼亚则将其用于长期护理等非急症治疗服务的支付。

       按床日付费在付费方式组合中的地位与付费方式组合有关。如果该国有完善的单病种付费或疾病诊断相关分组系统，则按床日付费多为针对特定医疗服务的补充付费方式；如果缺乏相应的支付系统，则按床日付费则多为该国的主干付费方式，从而比按服务项目付费更好的激励医院控制费用。

      

       (六)几种应用较少的付费方式

       1.按治疗病例付费

       实践中，该方式应用较少。样本国家中仅有摩尔多瓦和斯洛文尼亚两国，且两国的应用范围也存在不同，摩尔多瓦是在除9家疾病诊断相关分组试点医院以外的其他医院的医疗服务(除肺结核外)都应用这一支付方式；斯洛文尼亚则只是对精神病和康复服务采取该支付方式。

      

       2.按绩效付费

       按绩效付费是新近出现的一种付费方式，也被称为“P4P”和“价值基础的购买(Value-based Purchasing)”。这一方式下，购买者通常与提供者之间协商达成绩效考核协议，并建立相应的绩效考核指标。购买者监测相应绩效考核指标，按照其绩效进行支付。

       准确地说，随着各类付费方式的演进，依据这一定义，许多付费方式已经将各种绩效指标纳入付费额计算中，也可视作一种按绩效付费。从样本国家看，仅有瑞典的部分郡在其医疗机构付费方面引入了按绩效付费，绩效衡量主要通过疾病诊断相关分组系统所反映的相关内容确定。

       五、应用于医疗机构的付费方式组合及其设置规律

       样本国家付费方式组合大致分为以下几种，选择何种付费方式组合与医疗机构治理结构有关。

       (一)以疾病诊断相关分组为主的付费方式组合

       以疾病诊断相关分组为主的标准为应用疾病诊断相关分组付费方式的病例数占主要份额，而非依疾病诊断相关分组支付费用占主要比重标准。相应国家包括法国、捷克、德国、波兰、爱沙尼亚、匈牙利、吉尔吉斯斯坦、斯洛文尼亚、意大利和丹麦等国。这些国家涵盖了各种医疗保障模式。

       这些国家医疗服务市场中，提供者管理自主权相对较高，医疗市场基本以公立医院为主，但非公立医院占据的比例较大(主要为私营非营利医院)，公立医院也为管理自主性较高的自主化或法人化公立医院。

       (二)以按服务项目付费为主的付费方式组合

       从样本国家看，仅有韩国一国，且韩国正在进行疾病诊断相关分组试点，2008年大概有2000家医疗服务机构参与疾病诊断相关分组试点[27]。同时，韩国医疗服务市场私有化后，私营非营利医疗机构成了主流。

       (三)以总额预算为主的付费方式组合

       从样本国家看，有奥地利、西班牙、葡萄牙、塞浦路斯、马耳他、瑞典等国。这些国家主要实行国家卫生服务，仅奥地利一国实行社会医疗保险。需注意，奥地利总额预算以疾病诊断相关分组为基础确定预算总额，故可将奥地利从中排除。

       不考虑奥地利，其他国家医疗服务市场基本为公立医院一家独大的市场结构，且公立医院自主性较以疾病诊断相关分组为主的国家要小，多为预算制单位，少部分为自主化单位且自主权较小。

       (四)以单病种付费为主的付费方式组合

       从样本国家看，主要是斯洛伐克、保加利亚和罗马尼亚，全部实行社会医疗保险制度。

       这些国家医疗服务市场中，公立医院虽较私立医院多，但并不占绝对优势，且公立医院自主化程度较高，多为自主化和法人化单位。

       (五)以按床日付费为主的付费支付方式组合

       从样本国家看，主要是希腊、以色列、克罗地亚、拉脱维亚等国。其中，希腊主要由社会医疗保险制度应用。

      

       六、医疗机构适用的付费方式设置规律

       (一)绝大多数国家采取付费方式组合

       绝大多数样本国家采取付费方式组合的原因在于：一是各种医疗服务的特性不同，医疗机构提供主动性不同，不同付费方式组合可提高医疗服务供给效率和资源利用效率。二是部分国家存在部分医疗服务供给不足，部分供给过量的问题，对供给不足的服务实行鼓励供给的付费方式，对过量提供的医疗服务采取控制供给的付费方式。三是部分国家处于医疗机构付费方式改革试点进程中，导致付费方式多样。

       (二)以疾病诊断相关分组为基础的组合是发展趋势

       虽然样本国家存在五种不同支付方式为主的组合，但总体呈现出走向疾病诊断相关分组为基础组合的趋势。

       从这些国家现状看，几乎所有国家都在其付费方式组合中加入了疾病诊断相关分组或正在进行疾病诊断相关分组试点抑或是正在讨论引进疾病诊断相关分组。如韩国在2008年已将疾病诊断相关分组系统试点扩展到2000多家医院[28]；罗马尼亚试点在2005年就已扩展到278家医院[29]；摩尔多瓦2012年开始在9家医院试点[30]。实行国家卫生服务的国家也在试图引入疾病诊断相关分组，但并不完全应用于付费方式，如葡萄牙将疾病诊断相关分组作为预算的制定基础。

       (三)社会医疗保险和国家卫生服务付费方式发展路径存在差异，但正在逐步趋同

       按照医疗保障制度类型，社会医疗保险和国家卫生服务制度的付费方式是完全不同的两个体系，这决定了付费方式发展路径的不同。但随着社会医疗保障制度的发展，特别是基于提供者和购买者相分离的医疗服务购买机制的逐步引入，不同医疗保障制度之间的组织结构日益趋同，付费方式也正在逐步趋同。(12)

       (四)提供者和购买者是否分离和医疗机构自主权影响着付费方式选择

       从样本国家看，提供者和购买者是否分开和医疗机构自主权程度都决定了付费方式的具体使用。实现提供者和购买者分离的国家卫生服务制度国家，其付费方式组合往往较为多样，而未实现购买者和提供者分离的国家，其付费方式基本以总额预算为基础。

       更重要的是，付费方式选择与医疗机构管理自主权有相当关系。样本国家经验表明，实行国家卫生服务的国家中，医疗机构多为预算制单位或自主化单位，自主权较小，付费方式组合多以总额预算为主。社会医疗保险制度国家的医疗机构多为自主化或法人化单位，管理自主权较大，往往使用更为复杂的付费方式组合。

       七、我国的基本医疗保险付费方式现状及完善建议

       (一)我国基本医疗保险付费方式现状

       1.我国基本医疗保险付费方式发展沿革

       职工医保改革之初，按服务项目付费是主要方式。《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发［1999］23号)是我国最早规范基本医疗保险付费方式的文件。以此为指导，各地自主决定付费方式。总体来看，按服务项目付费是最主要付费方式。这一方式虽有利于鼓励医疗服务提供者积极性，提高医疗服务供给量，但也导致诱导消费，致使医疗费用异常增长。为此，部分地区进行了相应改革尝试，但规模都不大。

       2009年新医改将付费方式作为一个重要改革抓手予以强调，各地开始探索费用支付方式改革，相关部门也连续颁发多个文件要求进行付费方式改革来控制医疗机构行为。(13)

       2.我国医疗机构付费方式现状

       当前，我国基本医疗保险对医疗机构的付费方式正由单一按服务项目付费向混合多元支付方式发展。

       城镇基本医疗保险制度方面，按服务项目付费仍是主流付费方式，按病种付费是主要的改革方向，大部分地区采用付费方式组合。按照2011年全国统筹地区的普查数据，我国城镇基本医疗保险仍主要采取按服务项目付费。总额预算制、按病种付费(单病种付费)和按人头付费都有采用，其中按病种付费试点较多。同时，全国大约一半的统筹地区采用两种或两种以上的付费方式组合，如表13所示。(14)

      

       新农合方面，按照卫生部新农合研究中心2011年对全国28个省(区、市)进行的调查数据，共获取2126个县的数据，其中80.1％的县进行了支付方式改革。按服务项目付费仍是主流的支付方式，部分改革地区应用付费方式组合(16)(17)，单病种付费和总额预算制是改革应用较多的支付方式，如表14所示。(18)

      

       (二)对我国基本医疗保险付费方式的完善建议

       我国基本医疗保险付费方式需进一步精细化和组合化。

       1.依据医疗服务特点分别确定付费方式并逐步精细化

       按照不同医疗机构提供医疗服务的特点、各医疗服务的需求状况及卫生政策需要等对不同医疗服务和不同医疗机构使用不同付费方式甚至组合，如对急症医院采取疾病诊断相关分组方式，精神病住院服务采取按床日付费方式。同时，也需按照相应医疗机构覆盖患者的情况，精细化调整付费方式，如考虑老龄化和性别带来的诊疗成本差异，调整不同支付方式下的价格权重。

       2.依据卫生政策需要灵活使用各种付费方式

       我国可依据卫生政策目标需要灵活调整基本医疗保险的费用支付方式。如针对强化基层医疗机构能力的要求，初级卫生保健服务付费方式可采用按人头付费帮助基层医疗服务机构获得稳定资金来源，进而发展和稳定医务人员。对于医疗费用控制政策，付费方式可增加相应总额控制内容。对护理服务可在付费方式中增加对护士服务支付内容的比重。

       3.付费方式逐步走向付费方式组合

       由于单一医疗费用支付方式存在应用范围单一，存在固有缺陷等问题。故而，在国际上，针对特定类型医疗服务提供者大多采取组合的费用支付方式，依据其所提供医疗服务内容的不同使用不同的支付方式。我国的医疗服务购买者也应借鉴这一方式，对不同医疗服务采取不同支付方式。

       4.付费方式逐步转为按病种付费为主

       按病种付费可分为单病种付费和疾病诊断相关分组两类。国际上，医疗费用支付方式的改革趋势就是逐步走向按病种付费。因而，短期内我国应逐步从按服务项目付费走向较为简易的单病种付费，并注重利用信息系统合理定价并及时调整。长期看，随着我国医院和医保经办部门信息系统的逐步完善以及循证医学等学科的发展，我国可逐步将付费方式转为疾病诊断相关分组方式。

       注释：

       ①支付方式呈现聚集的情况，必然与不同的医疗保障模式的内在设计特点相关，也意味着医疗保障支付方式的发展和改革规律或许能够在不同医疗保障方式下呈现出一定的规律性。

       ②依制度产生的主要贡献者及设计理念可分为俾斯麦、贝弗里奇和谢马什科模式(Mossialos et.al,2002)，即通常的德国、英国和苏联模式；依据政府干预与否，可分为私立和公立两类；依据参加计划自愿与否，可分为自愿和强制(Mossialos,Thomson,2002)。我国学术界通常将医疗保障分为社会医疗保险、商业健康保险(市场医疗保险)、国家卫生服务(国家健康保障)、国家医疗保险和医疗储蓄保险几类(仇雨临，2008；卢祖洵，2003)。

       ③尽管，国家医疗保险和国家卫生服务在英文文献中表述一致，都为“National Health Service”，但是医疗费用支付方式却是呈现不同的发展特点。为此，本文借用国内学者的分类标准，将基于社会主义经济的国家卫生服务制度称为国家医疗保险制度。

       ④不同社会医疗保障制度下筹资和医疗服务提供机制各不相同。社会医疗保险中医疗服务支付者和提供者分离，两者之间是一种契约和协商谈判购买的关系；国家卫生服务和国家医疗保险制度国家则通常将提供者和支付者整合在一个行政体系内，是一种行政命令方式的资源分配结构，只是国家卫生服务制度所依赖的经济基础为资本主义经济，国家医疗保险制度所依赖的经济基础是社会主义经济。需要特别强调一个问题，国家医疗保险模式多被用来描述转型国家的医疗保障模式，是一种代称，强调的是制度所依赖的经济基础为社会主义，行政命令控制，中央计划等特点。从具体设计上，又可分为前苏联模式和前南斯拉夫模式，其中前南斯拉夫模式具有较强的社会医疗保险制度特点。但在研究医疗费用支付方式时，两者基本一致，可以视为同一类医疗保障模式。

       ⑤只有精神健康服务，急救服务，社区健康服务，救护车服务等未纳入疾病诊断相关分组的服务内容仍通过总额预算方式支付。

       ⑥与实行国家卫生服务制度的非转型国家医疗服务供给能力不足的情况不同，转型国家医疗服务供给能力往往呈现供给能力过量的状态。1989年独联体十二国的千人病床数的平均水平为12.9张，高于2004年之前加入欧盟成员国的8.16张的水平(HFA－DB,2013)。当然，这一供给能力过量是数字上的过量，原因是条目预算制和工资制下医疗服务人员积极性不足导致的供给效率不足，而不得不保持一个高人员和病床投入的状态以保证医疗服务供给量。

       ⑦例如，哈萨克斯坦和吉尔吉斯斯坦引入按病种付费的主要目的是提高医院服务部门效率和减少过度医疗服务供给能力；摩尔多瓦、匈牙利从条目预算转为按病种付费的重要原因是解决条目预算方式导致的医院之间资源分配的巨大差异。

       ⑧单病种定额方式，即对适合单病种付费的部分常见病和多发病，通过专家论证等方式确定一个单病种标准价格。这一价格涵盖患者从入院到出院期间的治疗费、检查费、手术费、药费和住院费等所有费用。罹患相应疾病的患者一律收取相同的费用，而不考虑患者的实际消费。单病种限价方式，即确定某一病种的最高支付度。罹患该病的患者实际花费在最高限额之下按照实际发生额支付，超出限额只按最高限额支付。

       ⑨注：保加利亚医院服务多采取按病种付费方式，称为临床路径。每一种临床路径有一个固定价格，2001年其中临床路径共有159个疾病组，2010年疾病组数上升到298个；罗马尼亚的单病种付费同样是一个试点计划，共有230个住院服务组。

       ⑩注：以色列和克罗地亚对于单个医院的支付总额有着总额预算限制；拉脱维亚的医疗服务购买体系类似于社会医疗保险制度，但其筹资来源主要为普通税，因而归为国家卫生服务模式。

       (11)注：法国65.5％的床位属于公立医院，34.5％的床位属于私立医院；德国74.7％的床位属于公立医院，25.3％的床位属于私立医院；匈牙利76.15％的床位为公立医院，23.07％的床位为私营非营利医院；奥地利2003年，省和省运营的公司拥有52.3％的医院，宗教相关机构拥有16.1％的医院，17％的医院属于个人，3％的医院属于疾病基金。

       (12)社会医疗保险制度天生是一个医疗服务提供者、直接享有者和付费者的三方结构，医疗服务提供者和付费者天然分离，最初的支付方式主要为按服务项目付费，这决定了社会医疗保险天然具有服务购买的特点。国家卫生服务制度则是一个整合的医疗服务系统，医疗服务提供者和付费者往往整合在一个行政系统内，是一个行政化的两方结构。最初，制度内部主要通过预算和工资两种方式支付医疗费用，这决定了支付方式的发展途径。

       (13)2011年《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发［2011］63号)要求各地“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病探索按病种付费”“有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费办法”。2012年卫生部、国家发展改革委、财政部印发《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》(卫农卫发［2012］28号)要求各地进行新农合支付方式改革，“通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变”。门诊费用支付方面，乡(镇)、村两级医疗卫生机构积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式；也可探索实行按人头付费向乡村(全科)医生购买服务方式；对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。住院费用支付改革，积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革；鼓励各地参照疾病诊断相关分组(DRGs)付费，探索完善现行按病种付费的模式。

       (14)实行地市级统筹的地区几乎都使用了按服务项目付费为主，辅以其他支付方式(按病种，按人头付费或总额预算制)的付费方式组合。实行县(区)级统筹的地区支付方式则相对单一，大部分仍然单一使用按服务项目付费，部分采取了按服务项目付费为主的支付方式组合，如表13所示。

       (15)这里的按病种付费主要是单病种付费。

       (16)由于缺乏普查数据，综合现有文献，马长啸，汪洋，张艳丽(2011)总结我国新农合的付费方式主要有按服务项目付费、按病种付费和总额预算制三种，其中按服务项目付费为主流。宋大平等(2012)也提出改革前，按服务项目付费是传统上新农合的主要支付方式。徐波，裴丽萍，马亚娜(2010)也提出新农合的主要付费方式是按服务项目付费。

       (17)部分地区采取了依照医疗服务类型和医院类型不同确定的支付方式组合。例如，有20个地区对住院服务采取单病种付费和按床日付费相结合方式，同时对门诊实行总额预付方式；207个地区在对住院服务采取单病种付费的同时，在门诊服务中采取总额预算方式；3个地区对住院服务采取按床日付费的同时，还对门诊采取总额预算方式(宋大平等，2012)。

       (18)按照卫生部新农合研究中心2011年调查资料，住院服务支付方式改革有单病种付费、按床日付费、总额预算和按诊次控制等，门诊方面主要有总额预付和总额控制(宋大平等，2012)。其中，单病种付费和总额预算制是改革应用较多的支付方式，70.79％的调查县在住院服务领域引入单病种付费，54.19％的调查县在门诊服务领域引入总额预算方式。其中，单病种付费方式分为单病种定额和单病种限额两种；总额预算制分为总额预付制和总额控制两种。

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