广瑞社区卫生服务中心 214000
摘要：目的 探索老年 2 型糖尿病患者社区健康管理适宜模式。方法 选取社区内老年 2 型糖尿病患者 70 人，在收集健康信息的基础上进行疾病危险因素评价，采用健康教育、量化饮食疗法、量化运动疗法、合理用药、自我监测等措施，评价6个月的干预效果。结果 干预后患者的糖尿病知识知晓率、行为控制等项指标明显提高（p< 0.05），空腹血糖及餐后2 h血糖水平均显著降低（p< 0.01），糖化血红蛋白达标率显著提高（p< 0.01）；饮食控制、体育锻炼及健康教育是糖化血红蛋白达标的保护因素（OR<1.00）；本次干预的人均直接成本为 119.83 元。结论 社区健康管理模式对社区老年2型糖尿病患者的病情控制具有显著效果。
关键词：老年2型糖尿病；社区健康管理模式
糖尿病是威胁我国人群健康的重要社会卫生问题。由于糖尿病的病程长、并发症多、病情复杂，随着我国人口老龄化进程加快，老年糖尿病及其并发症的治疗与护理费用日益增加，已经造成巨大的社会和经济负担。本研究作为广瑞社区慢性病健康管理项目，旨在应用健康管理理论与技术，根据无锡市老年社会保障水平、患病人数多和社区诊治水平的现状，探索适合老年2型糖尿病患者诊治的社区健康管理模式。
1 材料与方法
1.1 研究对象
对广瑞社区 65 周岁以上的常住居民 2 656 人进行慢性病流行病学调查。根据自愿原则，从筛检出的 267 名 2 型糖尿病患者中选取年龄在 65～79 岁的 70 例患者为研究对象。项目于 2014年5月开始，为期6个月。该社区老年2型糖尿病的患病率为 10.1%。70名研究对象的平均年龄为（70.5±4.1）岁，其中男性28 人（40%），女性 42 人（60%）。吸烟者占 18.6%，经常饮酒者占 7.1%，参加体育锻炼的人占 80%。糖尿病的平均病程为 5 年，51.4%的患者伴有糖尿病并发症。老年人日常生活能力 22.5%的患者有不同程度的下降，功能明显障碍者（总分≥22）占 15.4%。
1.2 方法
1.2.1 一般情况：采用自行设计的 “糖尿病知识和患者自我管理情况调查表”和“日常生活活动能力量表”进行调查。调查员培训合格后进行调查。
1.2.2 健康管理措施：健康教育：由中国医科大学的糖尿病专家为患者进行糖尿病的基础知识、饮食治疗、运动治疗、合理药物治疗及自我监测等健康教育讲座，每周 1 次。量化饮食疗法：为患者制定饮食治疗方案。量化运动疗法：制定运动治疗方案。合理用药：由糖尿病专家根据患者病情调整药物治疗方案。
1.2.3 监督管理：由专家指导社区卫生服务中心的医务人员为患者建立健康档案和进行疾病危险因素评价，依据评价结果为患者拟定自我监测方案。
1.2.4 指标测定：包括体质指数、身高和血压，空腹血糖（FBG）采用美国强生公司血糖仪测定（每 2 周测定 1 次），糖化血红蛋白（HbAlc）采用美国 BioRad 公司 D-10 型糖化血红蛋白仪测定。根据亚太地区糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国糖尿病前
瞻性研究（UKPDS）对糖尿病的控制目标，糖化血红蛋白下降至 7%以下即为达标。
1.3 统计学分析
用 SPSS 软件进行统计分析，显著性检验应用x2及检验，多因素分析以糖化血红蛋白是否达标为因变量，以有无糖尿病并发症、糖尿病病程、体质指数、人均月收入、社会支持、饮食控制、健康教育以及参加体育锻炼为自变量进行非条件 Logistic 回归分析。
2 结果
2.1 干预前后糖尿病知识知晓率比较干预后患者糖尿病知识的知晓率较干预前明显提高（p < 0.05），见表 1。
2.2 干预前后糖尿病患者相关行为改变的比较干预后患者相关行为较干预前明显改善（p<
0.05），见表 2。
2.3 血糖控制情况
患者的空腹血糖和餐后 2 h 血糖均呈下降趋势，干预前空腹血糖为（8.83±2.44）mmol/L，干预后为（6.73±1.38）mmol/L，差异有统计学意义（p<0.01）；干预前餐后 2 h 血糖为（11.71±2.68）mmol/L，干预后为（8.47±3.05）mmol/L，差异有统计学意义（p< 0.01）。
2.4 干预前后糖化血红蛋白控制情况比较
2.5 糖尿病患者的药物治疗
干预前，8.45%的患者接受胰岛素治疗（包括单用或与口服降糖药合用）。降糖药的服用情况为：磺脲类占 8.45%，双胍类占 22.54%，a-糖苷酶抑制剂占 5.63%，中药占 56.34%。16.91%的患者不服用任何降糖药。干预后，11.27%的患者接受胰岛素治疗，磺脲类为 8.45%，双胍类为 19.72%，a-糖苷酶抑制剂为 2.82%，中药 57.75%，11.27%的患者不服用降糖药。
2.6 干预费用核算
（1）体检：血糖试纸 5 元/张×420 张=2100 元，糖化血红蛋白 30 元/次×142 次=4260 元，尿常规 3 元/次×71 次=213 元；（2）健康教育：100 元/次×4 次=400元；（3）专家咨询：500 元/次×2 次=1000 元；（4）饮食治疗方案：35 元；（5）运动指导：500 元。总计 8 508元，人均 119.83 元。
3 讨论
研究显示，将血糖控制在接近正常水平可有效预防糖尿病并发症；餐后出现的血糖快速高峰比空腹高血糖危害更大。本研究对老年糖尿病患者采用健康管理措施后，患者空腹衄糖和镊后2 h血糖均呈下降趋势。糖化血红蛋白达标率由干预前的26眺上升到6Z铫。研究表明，本次干预所采取的社区健康符理措施是非常有效的。糖化血红蛋白达标影响因素L嘴istjc回归分析结果表明，饮食控制、参加体育锻炼及健康教育是糖化血红蛋白达标的保护因素。在后续干预中，将对糖化血红蛋白术达标的患者做进一步研究。本研究采用健康符理措施使患者糖尿病知识的知晓率明显提高，相关行为控制指标也有明显改善，血糖自我监测和生活方式管理得到了强化，与其他研究结果一致。糖尿病专家制订个性化的药物治疗方案，使糖尿病忠者合理用药，减少药物滥用。由于糖尿病治疗比较复杂，社区医生对糖尿病的综合治疗能力还无法满足众多糖尿病患者的治疗需求。因此，提高社区医生对糖尿病的健康管理能力，探索适宜的糖尿病社区综合干预措施具有重要的现实意义。本次干预的人均费用仅为119 83元，获得非常明显的干预效果。因此，老年糖尿病社区健康管理模式具有较强的推广价值。
参考义献：
[1]孙键.对380例糖尿病患者实施个体化教育的初探.实用糖尿病杂志，2010，8（1）：43-44.
[2]吕佩源，李春岩.脑血管病的危险因素和预防.中国全科医学，2014，7（18）：1295-1296.
[3]喻红玲.糖尿病教育走进社区的方法探讨.实用护理杂志，2011，16（3）：55.
论文作者:卞健
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/7
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