许青1 余晶晶2
1、湖北中真司法鉴定所 武汉 430022；2、武汉普爱法医司法鉴定所 武汉 430030
【摘 要】外伤性迟发性脾破裂是由于外伤作用，脾被膜下形成血肿，早期不易被发现，伤者在数日后因出血征象和全腹部剧烈疼痛前往就医时，往往已从脾实质内的中央型破裂和脾实质外周的被膜下破裂转为真性破裂，导致诊治和法医临床检验出现很大困难。本文综合多数外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验研究结果，从脾破裂原因、腹部外伤史、临床表现变化、影像学检查、腹腔穿刺和病理学检查等检验要点方面进行分析，以为法医临床检验要点提供较为全面的总结。
【关键词】外伤性迟发性脾破裂；法医临床检验；要点
迟发性脾破裂是指在外伤作用下，脾被膜下脾组织有破裂出身症状，并在被膜下形成血肿。这种脾破裂属于真性破裂，早期症状不明显、非典型，不及早鉴定，容易与自发性脾破裂混淆。从发生机理上来说，外伤性迟发性脾破裂是由于脾脏遭受闭合性损伤后，脾区遭受直接暴力作用，导致脾脏整体出现变形，当外力作用消失后，器官本身会因弹性而恢复，导致局部血管扭曲与撕裂，机体组织出现变性、坏死和水肿，并造成脾内血肿，且仅限于脾脏实质或者被膜下存在血肿问题，而未累及脾脏内主要血管，当血肿持续扩大或者在轻微外力作用下时，就会增加腹压，导致被膜破裂，从而形成真性破裂，进而导致迟发性脾破裂[1]。伤者在早期容易忽略该损伤，往往在伤后数天才因有出血征象才前往医院就医，因此，给法医鉴定增加了难度。本文对外伤性迟发性脾破裂的法医临床检验要点进行综述，与同行进行探讨。
1 脾脏破裂原因
正常脾脏只有在腹部遭受剧烈暴击后才会有破裂的可能性，自发性的脾脏破裂则可能会因机体基础性疾病的存在，导致脾脏重大，一旦遭受咳嗽和体位改变等轻微外力时，就可能会出现破裂，对于外伤性迟发性脾破裂的法医临床鉴定，首要的工作就在于结合患者外伤史、既往病史，详细判断作用力大力、程度、部位等，并了解患者从受伤后到迟发性脾破裂发生期间内的具体活动状况，准确区分脾破裂原因[2]。
外伤性迟发性脾破裂原因一般包括交通事故、高空坠落、硬物击打、与人厮打时被推倒和脚踢等，当患者就诊前左上腹部或者左腰部受过此类明确的外力作用时，就应给予腹部CT检查，以确定是否有脾破裂情况，避免出现漏诊和误诊。凌建民等[3]对一则因交通事故伤死亡案例进行鉴定，认定死者在事故后初次就诊时未及时进行腹部B超，7日后患者再次出现不适，腹部B超显示出现脾破裂。该案例即属于典型的外伤性迟发性脾破裂，且因交通事故伤而导致，外伤为脾破裂的直接原因。张正良[4]则探讨了两例腹部被他人击伤导致脾破裂的案例，两例患者均在被他人击打腹部后5-7天后出现腹痛难忍问题，检查后均显示有脾破裂。
外力作用大小和脾损伤机会与程度不存在完全的正比例关系，当脾脏本身存在脾炎、囊肿和肿瘤等基础性疾病，或者机体有肝硬化、败血症和白血病等会导致脾肿大的基础性疾病时，脾脏被膜会变薄，髓质则会变脆，会加重脾破裂出血的几率。候典伟等[5]等对14例脾破裂案例进行法医临床学鉴定后得出结论，外伤性迟发性脾破裂以青壮年男性为多发群体，延迟时间从数小时到数周不等，直接暴力是脾破裂的主要暴力因素，遭受暴力后，一般以Ⅰ、Ⅱ级的初始破裂为主，而受其他诱因最终导致迟发性脾破裂的概率会达到71%左右，最终会有35%左右的案例会被鉴定病理性脾脏和轻伤。因此，在鉴定时，必须要排除脾脏原发性疾病、其他诱因等因素，使外伤和脾破裂之间的直接关系能够更为准确。
2 腹部既往外伤史
腹部既往外伤史是外伤性脾破裂的诊断基础，法医多依靠活体检验、临床资料及询（讯）问笔录等方法获取可靠的被鉴定人的腹部外伤史证据。人体腹部较为柔软，皮下脂肪组织较厚，脾脏部位会遮盖在肋骨下，当左上腹部遭受外力徒手暴击时，大多数案例的脾脏对应 区域的体表软组织并不会出现损伤，因此，需要通过笔录来固定腹部外伤史部位[6]。当被鉴定人左侧遮盖脾脏的对应体表区域有过外伤史，且暴力程度较为严重时，表明被鉴定人有过腹部外伤史。脾脏在左季肋区后外侧，位于左腑中线的第9-11根肋骨的深面，其长轴和第10根肋骨一致，一般肋弓下不会触及到脾脏[7]，因此，在探究被鉴定人的腹部外伤史时，可以根据笔录中记录的外伤位置进行固定。当被鉴定人存在再次外伤史时，需要准确的区分首次外伤和再次外伤对于脾破裂的参与度。
医院诊断记录和病历资料也是腹部外伤史的重要依据。鉴定人需要从被鉴定人的经治医院调阅详细的病历资料，包括被鉴定人的各项基础资料、入院时间、体检资料、现病史、外伤后的临床症状和体征、治疗方式、治疗过程、理化生检验报告、外科情况、手术记录、专家会诊意见以及出院诊断等所有的病历档案，审查病历档案的齐全性及病历记录和诊断的符合性。在必要的情况下，还需要对经治医生进行走仿，详细询问被鉴定人的季肋部损伤、腹腔积液和积血、脾脏破裂口处的凝血块颜色变化等情况，以判断出血时间，分析该时间和案情的符合度[8]。鉴定人要对相关资料进行全面收集与梳理，准确分析外伤史和损伤情形，明确原始损伤和迟发性脾破裂之间的关联性。
3 临床表现动态变化
从临床症状表现的整体变化来看，迟发性脾破裂大多数在外伤后会遵循从腹痛到腹痛缓解再到腹痛加剧的变化过程，即呈间歇性腹痛的临床表现变化过程[9]。迟发性脾破裂主要是在被膜完整的情况下，被膜下或脾实质内有出血症状，早期出血量较小，但被鉴定人仍然会有腹部不适或者腹痛的主诉症状，以压迫性疼痛、肌肉紧张或者反跳痛为主[10]，不适位置可能会出现在后腹部、左上腹、全腹，也可能伴有左侧腹肌紧张、腹部转移性浊音、肠鸣音、腹腔穿刺有凝血功能障碍等。随着时间的延迟，被鉴定人48h左右的时间内疼痛会缓慢弥漫至全腹部，左上腹会出现剧烈疼痛，部分伤者可能还会有急性出血症状，部分伤者左肩部可能会有放射痛，少部分伤者会伴有恶心、呕吐和腹胀症状，当出现这些症状时，即成为迟发性脾破裂发生的高度揭示[11]。当脾脏出现慢性破裂时，临床上往往还会伴有慢性贫血症状。在临床鉴定时，要注意肋骨骨折和脾脏损伤的区别，由于两种损伤区域大致相同，当疼痛出现叠加和瓶盖时，容易出现误诊问题。实验室检查时会出现血色素和红细胞异常降低和白细胞升高的现象。在临床体征表现上，外伤性迟发性脾破裂还会伴有皮下瘀血、表皮剥落、肋骨骨折、左腹隆起等症状，临床检验时也需要格外关注。
4 影像学检查和腹腔穿刺检查
影像学检查包括了X线检查、B超检查、CT检查和核磁共振检查等。B超检查的作用在于排除腹腔脏器损伤病情，有明显的准确性和较高的灵敏度，但局限性也较多，需要继续进行其他各项影像学检查。B超检测则因其灵活性、可重复性、经济性和非侵袭性等，成为临床动态监测的首选手段。B超检测对于外伤性脾的诊断符合率可以达到80%左右，并且能够对腹腔积液变化进行动态监测，从而判断伤者的活动性出血和延迟性出血现象。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过X线检查则能够检查伤者的左侧肋骨骨折、脊椎横突骨骨折等情况。CT检查可以对伤者脾实质内的不规则低密度区、哨兵血块区、脾外轮廓的模糊度或不完整度等进行检查[12]。动态B超或者CT检查还能够监测中央性脾破裂或被膜下型脾破裂向真性破裂发展的规律，在这种状况下，脾实质内会出现陈旧性片状出血短期复查能够发现脾脏存在体积增大或者外形显著改变等情况，在必要时结合薄层强化CT扫描。迟发腹腔穿刺的目的在于判断其腹腔内液体的血性，且会有不凝固血液出现。这些影像学特征均能作为外伤性迟发性脾破裂的客观依据。
5 病理学判断
病理学检查是外伤性迟发性脾破裂法医临床鉴定的重点所在，是该损伤判定的金指标，能够明确判断病理性脾脏肿大、外伤性脾损伤出血和修复性改变。分离脾组织后，通过脾切除手术进行组织学检验。该类组织损伤在发生后会有按照一定顺序发生一系列反应，基本包括3个阶段，即伤后持续1-3天的炎症期、持续到伤后10-14天的增生期和迁延数月的机化改建期。伤者在伤后4小时左右，血管周围会有中性粒细胞出现，伤后第1天其数量会达到高峰期，第2-3天则会持续维持该水平，并逐渐减少。伤后16-24小时大量的单核细胞或者巨噬细胞会在中性粒细胞之后进入到外周区，伤后48小时这些细胞数量会达到高峰，之后会出现大量的淋巴细胞，并在伤后第6天数量达到高峰。伤后第2-4天，会有成纤维细胞从
附近结缔组织移行到创口外周区。伤后第3-4天，组织会出现毛细血管芽，且毛细血管会持续增生到伤后第8天。伤后第8-12天，炎性细胞、成纤维细胞及毛细血管均有减少，而胶原纤维数量及体积则有所增加。伤后第14天，胶原纤维增生数量达到高峰，之后，创口结缔组织也会逐渐成熟并收缩[13]。简而言之，通过显微镜观察，能够发现伤者脾脏组织血肿位置外周有炎性细胞聚焦现象，并有组织增生情况出现，还能够检测出大量纤维素[14]。脾被膜和实质内组织均有广泛出血现象，出血部位会出现大量淋巴细胞与多核粒细胞，部分伤者还会出现小动脉壁坏死与少量胶原纤维增生，而中央动脉与小梁动脉等部位则不会有异常情况[15]。
病理学检查还能够行组织取材镜检测，检查伤者脾脏组织的肉芽组织与红白髓结构正常性，伤者未出现明显的瘀血性、败血性或肿瘤性脾肿大变化时，且病理改变和受伤时间相符合时，就能够作为外伤性迟发性脾破裂的客观依据[16]。
结语
外伤性迟发性脾破裂要在充分了解相关案情的基础上，认真查阅伤者的腹部外伤史，对外伤后的临床症状和体征变化、治疗过程、操作部位皮肤颜色变化、影像学检查结果，判断原始损伤和迟发性脾破裂之间的关联性和成伤方式，并将病理学检查结果作为该类损伤的金指标和认定依据，使法医临床检验更为客观、科学，确定鉴定的准确性。在具体到鉴定过程中，首先要评估被鉴定人外伤病情，其次要了解被鉴定人是否存在与脾脏有关的原发性、基础性疾病，再次要评估外伤对于脾脏损伤的参与度，最后对损伤程度进行鉴定[3]。
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论文作者:许青1,余晶晶2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/17
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