左慧兰① 徐佳 周婷
湖南省宁乡市人民医院血液净化中心 410600
摘要：目的：应用品管圈活动降低患者动静脉内瘘穿刺失败率。方法：成立品管圈小组，调查科室动静脉内瘘穿刺失败的现状，对动静脉内瘘穿刺失败的原因进行分析，研究对应的解决方案，对实行解决方案之后的效果进行观察记录。结果：采用品管圈活动后，穿刺的失败率较实施前的4.22%下降到1.35%，效果明显，具有统计学意义，且品管圈成员的实践研究能力显著提升。结论 采用品管圈活动能够降低动静脉内扣穿刺失败率，提升圈员解决问题的能力，具有显著的实践意义。
关键词：动静脉内瘘；QCC；穿刺失败率
动静脉内瘘是一种吻合血管的小手术，是将患者自体动静脉血管在皮下吻合建立的血管通路，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘，它是尿毒症患者进行血液透析所必须的一种血管通路。【1】穿刺失败率是指穿刺针未能按要求进入体腔内或血管中发生次数的百分比。血透护士是维护动静脉内瘘的“第一使者”，其熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件【2】。品管圈是指由相同、相近、或互补性质的工作场所的人员自动自发组成数人一圈的小团体，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题【3】。我科于2016年10月1日~2017年4月30日开展了以“减少动静脉内瘘穿刺的失败率。”为主题的品管圈活动，研究取得了一定的成效，汇报如下。
1 资料
1.1 一般资料
我科2016年10月20日至11月20日行规律透析患者3128人次，年龄20至80岁，所有患者均至少接受了一个月的透析，患者每周透析时间最少2次，最多3次，透析时长最少为3.5个小时，最多为4个小时。研究中均排除具有严重精神疾病的患者，所有患者均具有清醒的意识，能够对自身静脉内瘘血管通路的建立有所了解。2017年2月20至3月20日行规律透析人次4329人。根据所有患者的基线资料，发现两组患者各项资料之间并不存在明显差异，组间差异P＜0.05，不具有统计学意义，可以进行对比研究。
1.2圈成员资料
1名圈长和7名圈员组成，均为女性，年龄29~21岁，平均26岁，学历均在本科以上，从事血液净化护理时间平均1.5年。依选题过程中的打分计算圈能力为65.7％
2 方法和步骤
2.1 组圈，确立圈名、圈徽
品管圈建立过程中应遵循人员全程自愿的原则，以其最优秀，组织能力最强的人员担任辅导员，并选出圈长，自愿报名的人员共计8名，圈名称以全圈人员共同投票决定，以“sunshine”命名，并合理设计圈徽，黄色的圆圈代表太阳照亮患者的生活，中间红色的肾脏寓意着患者的肾功能衰竭和缺失，绿色的双手寓意我们用双手呵护患者。中间黑色的英文字母代表我们的专科方向，人工肾脏的意思。
2.2 选定主体，制定活动计划
由全体圈成员采用5.3.1打分和加权投票法选定我们的主题为“减少动静脉内瘘的穿刺失败率。”【4】，根据”PDCA”相关程序制定活动的计划表。
2.3 现状分析，设立目标值
选取2016年11月1日-12月1日进行血液透析的3128例患者作为研究对象，对其中穿刺失败的132例患者进行重点分析，得出患者穿刺失败率为4.22%，改善的重点在护士和患者两个方面，为88.6%（见图1）。依计算公式目标值为4.22%-（4.22×88.6%×65.7%）=1.76%。
图1 动静脉内瘘穿刺失败原因柏拉图
2.4 要因分析
圈员们运用头脑风暴从护士、患者两个方面寻找原因，通过评价法找出护士穿刺角度不对、深度不当、经验不足和患者血管维护不到位、血管脆性大、培训不到位6条要因并绘制特性要因图（又名鱼骨图）【4】，见图2，
2 内瘘穿刺失败要因鱼骨图
2.5 真因验证
现场查检2017年3月24日至30日动静脉内瘘穿刺共924例，穿刺失败共39例，三现原则分析失败的原因有进针深度不当、进针角度不对、自我维护不到位以及血管脆性过大。根据80/20原则，护士穿刺进针的角度不对和深度不当，患者维护不到位是我们需要改善的重点。
2.6对策拟定与实施
全体圈员头脑风暴寻找解决问题的方案，合并同类项共找出11条方案，通过评价法找出8条有效方案，制定成三大对策。
2.6.1 1.2.3.5.20护士入科培训，具体培训措施：①1天理论课，包括内瘘血管的解剖、评估和穿刺要素、注意事项等；②2次考试合格，一次理论考试，一次操作考试；③评估内瘘3部曲：穿刺前视诊、触诊、听诊20名透析患者的内瘘；④穿刺5要点（一摆，摆好手的位置；二消，消毒皮肤；三比，比划针尖与血管的位置；四穿，穿刺；五固定）；⑤评估和穿刺实践20个病人合格方可上岗。
2.6.2 内瘘穿刺经典案例分享会。每周五18：00进行经典案例的分享，持续3次后改成每月一次；下周针对本周分享的病例进行追踪，观摩，学习资深老师如何评估和穿刺；观摩后每人写出个案护理或者观摩日记、并模拟操作。
2.6.3 循环式患者健康教育 口头讲解，书面宣教，宣传手册，现场示范，考核评价，电话回访，视频播放和知识讲座，周而复始，循环不止。
3 结果
3.1 活动前后内瘘穿刺失败发生比较
4 讨论
通过此次QCC活动，不仅使穿刺失败率由原来的4.22%下降至1.35%，改善了实际工作中存在的问题，有效保护患者进行血液透析的生命线【5】，提高治疗的满意程度，更重要的是获得了许多的无形成果：圈员的整体素质大大提高，工作中发现问题和解决问题的能力明显上升，在科内形成了一种自下而上的质量管理理念，团队的凝聚力、协调性、积极性、责任心、自信心都有很大改善。
综上所述，开展品管圈活动，能够为患者提供更加周到的治疗及服务，能够减少穿刺失败次数，提升患者满意度，提升圈组人员的专业素养，具有显著的应用意义。
参考文献：
[1]叶朝阳.血液净化血管通路技术与临床应用 .复旦大学出版社，2010：9
[2]林惠凤.实用血液净化护理 .上海科学技术出版社，2016：56
[3]潘爱芬.头脑风暴法对护理质量控制的影响【J】.广西医学，2014，36（2）：267-268
[4]钟朝嵩.品管圈实物 .厦门：厦门大学出版社，2007：9
[5]丁小强.血液净化疗法/王吉耀 .内科学.下册。北京：人民卫生出版社，2010：56
论文作者:左慧兰①,徐佳,周婷
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/29
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