郭毅1 综述 方锐2 审校(1 新疆医科大学研究生学院 乌鲁木齐 新疆 830000；2 新疆维吾尔自治区中医医院 乌鲁木齐 新疆 830000)
【摘 要】人工膝关节表面置换术(total knee throplasty, TKA)可以极大的改善患者的生活质量，已成为治疗膝骨性关节炎、类风湿性关节炎疾病的一种重要的治疗手段。但人工关节置换手术因创面较大，围手术期出血量(Perioperative blood loss，POBL)较大，据报道，单侧TKA的总出血量约1500ml，可分为显性出血和隐性出血。
【关键词】人工全膝关节置换；围手术期；出血；【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0284-02
TKA已成为治疗膝骨性关节炎、类风湿性关节炎疾病的一种重要的治疗手段。但人工关节置换手术因创面较大，POBL较大，会影响患者术后康复，甚至出现肿痛、发热、关节活动受限、关节感染等一系列并发症，最终导致手术失败，意味着更高的医疗花费和更长的住院日。因此控制TKA术中、术后失血具有重要的意义。本文就以人工全膝关节置换术围手术期出血的影响因素及预防的临床现状以及研究进展综述如下。
1 术前预防措施
1.1 术前计划由于个体病情存在差异，特别是畸形严重的患者，更应做好充分的术前预计，充分了解患者术前膝关节活动度、软组织情况以及骨缺损程度，且对使用假体的类型及大小进行初步估计，从而做到术中从容不迫，降低手术时间，减少术中出血量。同时向患者及家属详细讲述手术相关事宜，对患者行术前心理疏导，减缓患者紧张情绪，指导患者行术前患肢功能锻炼，以增加患肢膝关节周围软组织功能及血液循环，为术后功能恢复提供良好基础。
1.2 术前预储自体血术前分次限量采集自体血会引起血液一定程度的稀释，会刺激骨髓加速生成红细胞。当成人采血或失血500ml后，血容量在12～30h内逐渐恢复正常，不影响患者对手术的耐受性。研究表明，术前预储自体血可显著减少TKA需要输异体血概率［1］。
2 术中预防措施2.1 手术操作技术及手术时间手术技术的熟练程度直接影响手术的时间，在保证手术质量的前提下，尽可能缩短手术时间，才能最大限度降低围手术期的出血量，这就要求术者熟练掌握入路接解剖、熟悉假体的规格及使用方法以及熟练的外科操作［2］。
2.2 低血压麻醉低血压麻醉是一种通过降低术中平均动脉压来减少出血的方法。Kiss［3］等发现：与常规椎管麻醉相比，低血压麻醉的TKA患者由于全身组织灌注量下降，围手术期总失血量减少了45％，输血量也明显较少。但低血压麻醉的不良反应包括：组织灌注不良、血流速度减慢血栓形成等，增加术中麻醉及术后风险度，临床效果有待进一步明确。
2.3 止血带使用(1)降低止血带压力：止血带可引起神经麻痹、肌肉萎缩、股四头肌无力等并发症，甚至导致下肢深静脉血栓和致命的肺栓塞等，因此只要能安全有效地控制出血，止血带的使用时间越短、压力越低越好。Ishii等［4］通过一系列研究后建议止血带的压力高于心脏收缩压100mmHg即可，这足以提供无血的术野，并减轻术后疼痛；(2)避免术中释放止血带：目前国内外大部分外科医生认为术中释放止血带、进行止血步骤术后疼痛更轻，关节功能恢复更快，但不能减少、甚至会增加TKA的失血量［5］；(3)TKA中不使用止血带：止血带可以提供干燥清洁的手术区域，有助于改善术野、减少术中出血和缩短手术时间，但是否能减少TKA的失血总量尚无定论［6］。
2.4 术中膝关节动脉网的处理膝关节周围动脉系统具有动脉吻合丰富、迂曲多变、分级复杂、形态多样等特点。由于术中使用止血带，可以提供一清晰术野，一定程度上可以减少术中出血量，但同时也掩盖术中小血管的损伤，如术中不彻底止血，术后引流出的血量将比彻底止血后引流出的血量高。但术中释放止血带进行止血时，可能增加术中出血量。故目前尚不能准确对术中彻底止血进行客观评价，但大部分学者还是建议术中进行彻底止血。
2.5 软组织及关节内注射药物目前国内外大部分医生认为在膝关节置换术中对软组织及关节内注射药物对POBL具有一定的疗效。Padala等［7］报道将2.5mg的肾上腺素用500ml生理盐水稀释，在切开皮肤前注入皮肤、皮下、和关节囊，结果术中、术后失血量及Hb下降值均小于使用止血带的TKA。
尽管目前运用软组织及关节内注射药物已取得了卓有成效的进展，但对什么时候注射药物、应用剂量多大、具体注射部位、是单独应用还是联合应用等问题，目前仍缺乏系统性研究。
2.6 纤溶抑制剂的使用氨甲环酸(tranexamic, Acid)是赖氨酸的合成衍生物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的作用。Acid使用方法主要是静脉给药和关节囊局部灌注。Benoni等［8］对松止血带前及术后3h后给予氨甲环酸静点治疗进行了回顾性分析，发现实验组较对照组的失血量减少340ml。但acid就像一柄双刃剑，患者有血栓栓塞既往病史，应避免使用氨甲环酸，会增加栓塞发生率，氨甲环酸对心脑血管的凝血也同样干预，使用此药可能存在诱发心脑血管病变可能。
2.7 纤维蛋白封闭剂纤维蛋白封闭剂通过模拟凝血过程的最后阶段，形成稳定的纤维蛋白多聚体，能阻塞和封闭骨髓腔、静脉窦而减少出血，防止术区纤维蛋白溶解剂外渗，抑制纤溶作用。Wang等［9］通过观察发现：在止血带释放之前和切口关闭前，对暴露的骨和软组织表面喷洒10ml的纤维蛋白封闭剂，术后引流量及HB下降值分别减少20.7%和28.9%，纤维蛋白溶解剂局部使用增加抗凝治疗的安全性，防止抗凝治疗后引起骨髓腔、截骨面及周围软组织出血量增加。
3 术后管理措施3.1 中药口服治疗中医理论认为“气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀”。周正新等［10］认为TKA术后出血的中医病机是因手术致正气虚弱、脉络损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆气虚则统摄血液的功能减退，脉络损伤则血液不能在脉中循行全身，导致血外溢而出血，成为离经之血，形成淤血，如离经之血不能及时消散或排除，可以引起多种病变。故采用益气活血化瘀之法。万小敏等［11］对60例行膝关节置换术患者进行观察，发现服用加味当归四物汤患者术后出血量较未服用加味当归四物汤出血量明显减少。
3.2 术后镇痛术后疼痛会引起患者血压升高，导致膝关节周围小血管扩张，引起出血量增多。针对术后疼痛，目前国内常规给予术前超前镇痛、术中关节周围局部注射混合止痛药水、术后口服止痛药物及静点止痛药，一部分对疼痛敏感患者术后予镇痛泵持续静脉给药。
3.3 伤口引流管近年来，对TKA术后是否放置引流管存在争议，放置引流管是否会增加出血、是否会增大感染可能性成为焦点。支持放置引流管的学者认为放置引流管可以排空腔内积血，减轻肿胀，促进伤口愈合，减少血肿引起的风险及相应的并发症，并且放置引流管并没有增加TKA的显性失血量和输血量。同时由于引流血回输装置的应用，必要要放置引流装置。
3.4 术后引流血回输术后引流血回输分为洗涤引流血回输和非洗涤引流血回输。目前TKA术后常用减少出血量方法是非洗涤引流血回输，通过术后引流血回输可以降低术后输入异体血几率，减少因输异体输血引起的不良反应和输血疾病。文献报道，未行引流血回输的TKA中有Hb平均降低3.66g/dl，且25.7%的患者需要输入同型异体血，但引流血回输的患者Hb平均降低2.29g/dl，仅有5.7%的患者需要输入同型异体血。
3.5 术后伤口包扎方式、冷敷疗法及患肢体位摆放（1）Charalambides［12］等通过研究表明绷带从脚趾到大腿中部的加压包扎通过机械压迫止血以减少关节出血，避免肢体肿胀，减少患者因出血而出现的并发症等优点，且不增加深静脉栓塞、感染等并发症的发生。目前临床TKA术后常规患肢穿弹力袜，以预防TKA术后出血及深静脉血栓。（2）冷敷疗法是应用比人体温度低的物理因子刺激机体而达到降温、止痛、止血的目的，促进伤口早期愈合，对TKA患者在关节的活动度、术后失血、视觉模拟疼痛评分、镇痛药用量和伤口愈合等方面均有益处。（3）Shong［13］等报道术后下肢在髋部抬高35度，膝关节完全伸直，是安全简便、廉价、有效减少失血的方法。这三种方法具有安全、简便、廉价、有效减少失血量的特点，值得在临床广泛推广。
4 结语人工关节置换术的围手术期出血量管理是手术成功的重要环节之一，近年来由于膝关节置换手术技术地提高以及器械假体的进一步发展，因手术技术熟练程度及假体自身缺陷引起的术后并发症越来越少，西医治疗在预防膝关节围手术期出现的并发症方面存在一定的药物毒副作用以及价格不菲等问题，中医药治疗为膝关节置换手术期并发症提供一个新的方向。随着对中药研究的日益深入，在膝关节置换围手术期应用越来越广泛，中医药可以减少膝关节出血量、减轻疼痛、预防下肢深静脉血栓等围手术期并发症，它具有疗效确切，毒副作用少，较西药价廉，购买方便等特点，并且国内已有一定量的临床和实验表明中药在减少膝关节围手术期出血量和治疗因手术导致贫血方面具有确切的效果，因此中药在膝关节围手术期具有广阔的应用前景，值得临床推广和运用。
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论文作者:郭毅1 综述 方锐2 审校
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：术后论文; 膝关节论文; 手术论文; 止血带论文; 患者论文; 关节论文; 并发症论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;