长春中医药大学附属医院 130021
摘要：糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病（diabetic mellitus，DM）的微血管并发症，当前已经发展成为终末期肾病的主要病因。若能在早期进行及时有效的治疗，就可以很大程度的延缓病情的进展，有助于患者的早日康复。本文就如何预防糖尿病肾病展开分析和综述。
关键词：早期糖尿病肾病；预防；治疗
DN治疗的关键在于早期诊断及治疗，患者一旦进入临床蛋白尿期，其肾损害就会很难扭转。研究显示，通过合理控制饮食，比如减少蛋白质和盐的摄入，可以有效的控制血糖、血压和血脂，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可延缓DN的发展。因此，DN的治疗强调早期干预。这些早期干预如下：
1、饮食治疗及生活方式的干预
饮食中蛋白质含量高可使体内含氮产物增加，加重肾脏负担。低蛋白饮食治疗不仅可以降低尿蛋白，改善糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢，同时也可以减轻胰岛素抵抗。肾脏疾病饮食改变研究（MDRD）证明了低蛋白饮食可以延迟DN的进展。对早期DN患者，蛋白摄入量应限制在0.8～1.0g/（kg·d），尽量食用优质动物蛋白，可适当补充α酮酸制剂。当然，限制蛋白质摄入的饮食有可能引起营养不良，建议增加热卡为125.5～146kJ/（kg·d）[2]。DN患者日常生活中应禁止吸烟和加强体育锻炼。
2、控制血糖
良好的血糖控制对于延缓 DN 的发生和进展具有重要的意义。若能在DN早期有效地控制血糖，肾小球滤过率的增高及肾脏的增大均可以得到不同程度的恢复，同时也可减少糖基化终末产物的生成，进而减少糖基化终末产物对肾脏的损害。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，强化降糖治疗可以明显减少糖尿病患者发生微量白蛋白尿和临床DN的风险。针对降糖药物的选择，并发有DNDM患者，理论上应当尽早使用胰岛素，可以安全而有效地控制血糖。血糖控制的理想目标是：空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L，HbA1c＜6.5%。
3、控制血压
高血压在肾功能衰竭进展的过程中起着关键性作用。大量研究显示，有效的降压治疗在延缓DN进展的同时，亦可改善心血管疾病的预后。关于降压药物的选择，大量循证医学表明，ACEI和ARB通过调节蛋白激酶C（PKC）以及肾素-血管紧张素系统的活性从而使DN患者尿蛋白的排出减少，减慢肾病进展的速度。1型DM合并高血压、微量白蛋白尿患者首选ACEI。而伴有高血压及微量白蛋白尿的2型DM患者建议首选ACEI或ARB，可延缓进展至大量蛋白尿，2型DM合并高血压及大量蛋白尿，且伴有肾功能不全者（血肌酐高于115mg/dl）患者首选ARB。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆也有研究显示，ARB在延缓2型DM伴高血压及大量蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其他降压药更有效。
4、调脂治疗
DM患者常常伴有脂代谢的异常。高脂血症除引起动脉粥样硬化以外，同时可加速DN患者肾小球滤过率（GFR）的下降以及病死率的增加，加快DN的进展。当血糖控制和饮食治疗不能达标时，可予以降脂药物治疗。以血清胆固醇（TC）升高为主的DN患者首选他汀类调脂药。大量研究显示，他汀类降脂药除降低胆固醇外，还包括稳定斑块、恢复内皮细胞功能、抗血小板聚集、抑制炎症等独立于降脂外的作用，预防糖尿病患者肾小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄，使DN患者GFR的下降得以延缓，从而减慢DN的进程。以高甘油三酯（TG）血症为主的DN患者宜选贝特类。目前，应用较多的是他汀类降脂药。亚太地区2型DM政策组制定的血脂控制良好标准为：TC＜4.5mmol/L，HDL-C＞1.1mmol/L，TG＜1.5mmo/L，LDL-C＜2.5mmol/L。
5、抗凝治疗
DN和凝血机制异常之间起着相互促进的作用，DM患者的血管内皮细胞受损、血小板异常的聚集以及血液流变学的紊乱，极易导致高凝倾向，促进血栓的形成，故抗凝治疗在 DN 患者的治疗中十分重要。因此可适量应用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等药物。有研究证明，肾小球基底膜内的硫酸肝素缺失可造成系膜细胞增生和系膜基质增厚，基底膜通透性增加，产生蛋白尿，故相继有人将肝素引入到DN的治疗中。
6、抗氧化应激
许多研究表明氧化应激是DN的主要发病机制之一。高血糖通过氧化损伤导致肾脏内基质重构、组织纤维化、信号通路异常，促使DN的发生发展。目前发现除多种抗氧化剂（维生素E、维生素C等）外，他汀类药物、ACEI及部分CCB类药物也能拮抗DN 的氧化损伤，延缓DN的发生发展。Moriy-ama 等发现尼伐地平的抗氧化作用强于依那普利。最近研究提示抗氧化剂生物黄酮素能直接清除自由基，抑制黄嘌呤氧化酶、脂质过氧化酶、丝裂原活化蛋白激酶和PKC的活性，口服黄酮素能有效降低糖尿病鼠的蛋白尿、血肌酐和尿素氮水平。
7、中医治疗
近年来一些中成药对DN治疗的效果已被证实，中医对DN的治疗讲求辨证论治、基础方加减治疗、单味药治疗等几个方面，常在辨证的基础上加入丹参、红花、益母草、水蛭、泽兰等活血化瘀之品提高临床疗效，黄芪注射液、葛根素亦广泛运用于临床，疗效均得到肯定。赵章华等观察了益气养阴化瘀汤对早期DN患者超敏C反应蛋白、内皮素-1和尿微量白蛋白的影响，结果表明，其可减少粥样硬化性血管疾病事件发生，改善早期DN的病情转归。中
8、基因及其他治疗
近年来基因治疗逐渐兴起，研究较多的是用TGF-β1反义基因和基因转染的方法来抑制TGF-β合成，已经在糖尿病大鼠模型上成功验证了其疗效[3]。此外，最近研究发现用肝细胞生长因子（HGF）肌肉注射治疗链脲霉素（STZ）诱导的糖尿病鼠，虽然不能改善早期DN鼠的形态和机能异常，但能降低晚期DN鼠蛋白尿、减轻肾小球系膜扩张及肾小球硬化。由于HGF在血循环中极不稳定，血浆半衰期只有3～5min，且转基因小鼠HGF基因过度表达导致极高水平的HGF，可引起肾小管囊性病、肾小球硬化等肾脏疾病，同时肿瘤的发病率也增高，故其临床应用仍存争议。
参考文献：
[1]刘俊伏，赵勇军，李军伟，张刚.早期糖尿病肾病预防及治疗研究进展[J].医学研究与教育，2010，02：83-85.
[2]陈娟娟.糖尿病肾病的早期诊断与治疗[J].中国医药科学，2013，03：57-58.
论文作者:孙野
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/15
标签：患者论文; 蛋白尿论文; 肾小球论文; 血糖论文; 肾脏论文; 进展论文; 高血压论文; 《健康世界》2015年22期论文;