第三军医大学野战外科研究所大坪医院脊柱外科 重庆 （400042）
【摘要】目的：研究围手术期的护理对脊柱肿瘤手术患者的影响。方法：分析我科2016年1月—2017年4月行脊柱肿瘤后路切除手术患者的一般资料，对患者进行手术前、手术后护理，加强病情观察，引流管的护理及并发症的处理，早期进行康复指导及功能锻炼等，总结护理措施与效果。结果：本组32例患者，其中有5例发生术后脑脊液漏，3例行二次手术-腰池引流穿刺术，均给予围手术期的护理，住院时间平均为天，术后疼痛症状得到不同程度减轻，均痊愈出院。结论：通过对脊柱肿瘤手术围手术期的护理，规范的护理操作，使得患者疼痛减轻。在术后早期，要仔细观察，及时发现脑脊液漏及其他并发症，配合医生采取各种治疗护理措施，帮助患者顺利度过围手术期，提高患者的生活质量。
【关键词】 脊柱肿瘤 脑脊液漏 围手术期 护理
脊柱肿瘤约占全身骨肿瘤的6％ ～10％ ，不管是骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、转移性骨肿瘤都有可能在脊柱中见到[1]。脊柱肿瘤恶性度高，体积大、易侵犯硬脊膜，本病可发生于任何年龄，以30-50岁多见，男性多于女性，比例为1.5：1，对人体的危害极大，常因疼痛、截瘫严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命。脊柱肿瘤切除术是针对脊柱附件部位、椎体部位以及椎体和附件都受到侵害的病变的手术，手术可以缓解疼痛，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，促进康复，改善生存质量。但手术复杂、创面大、时间长、出血相对较多因此护理难度大，问题多。现将护理措施总结如下：
1 临床资料
本组32例患者。其中男12例，女20例，年龄29-80岁，平均年龄56岁。发生在颈椎2例，胸椎 7例，腰椎23例。患者在全麻下行脊柱肿瘤切除加植骨融合内固定、椎体置换术。其中有5例发生术后脑脊液漏，3例行二次手术-腰池引流穿刺术。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 疼痛护理：疼痛是骨肿瘤的主要症状，是由肿瘤浸润和压迫周围组织所引起的，要及时向患者及家属做好解释工作。患者入院时及时完善入院评估，评估并记录疼痛的性质、程度。对疼痛患者治疗首选非药物治疗，如：（1）舒适的体位，卧床休息，局部制动，翻身时动作轻柔，预防病理性骨折。（2）物理治疗冷热敷、按摩（3）转移注意力：听音乐、聊天、看电视、看书等，保持环境安静。药物治疗：遵医嘱按三阶梯止痛原则，采取主动预防，而不是被动抑制和控制，掌握药物的半衰期，尽量减少患者痛苦[2]。
2.1.2心理护理：肿瘤压迫引起的疼痛和自理能力下降都会导致患者焦虑、烦躁、悲观以及担心手术风险效果等情绪变化，对疼痛的耐受力降低[3]。护理人员应针对患者年龄、教育等不同状况进行有针对性的心理护理 。患者入院后，热情接待，介绍住院环境，建立良好的护患关系。及时进行心理评估，介绍手术的方法、过程、手术成功的病案以及围手术期的注意事项，进行开导、安慰、鼓励，做好家属的心理护理，介绍疾病相关知识，共同调动患者的积极性，使其积极配合治疗和护理。
2.1.3体位的训练：因手术时间长，难度大，均需要俯卧位。术前应加强体位训练，每日练习3-4次，每次1-3h。对老年体弱患者，在练习过程中密切观察病情的变化。
2.1.4营养护理：患者因疼痛、卧床等因素导致食欲下降，机体抵抗力下降。护理人员应讲解营养在疾病治疗过程中的重要性。指导患者加强营养，提高机体抵抗力，指导患者进食高蛋白、高能量、高维生素饮食。对全身情况较差的患者进行全身支持疗法，按医嘱进行补液、输血、白蛋白等营养液，提高手术耐受力。
2.1.5术前准备：（1）积极完善相关检查，为手术提供真实可靠的生理指标。（2）术前洗澡，清洁手术部位、备皮、备血、自体血回收准备。（3）发生截瘫或神经压迫症状者，记录截瘫平面或感觉活动障碍程度。（4）术前3—7 d进行床上大小便、有效咳嗽、深呼吸、吹气球等适应性训练，戒烟酒，清淡饮食，有利于伤口愈合。
2.2术后护理
2.2.1 生命体征的观察及护理：由于手术创伤大，出血量大，易发生血容量不足，术后密切监测生命体征是护理工作的重点，特别是血压、脉搏、尿量的变化。术后予以心电监护及吸氧，平卧位4-6h，每2-3h翻身，轴式翻身。密切观察病情变化，保持输液畅通，维持电解质平衡，及时报告医师处理。
2.2.2 脊髓神经功能的观察：术中脊髓被牵拉，或术后脊髓水肿、出血、供血障碍或硬膜外血肿压迫均可导致脊髓损伤，术后72h内要严密观察患者脊髓功能情况，观察患者双下肢感觉肌力、足背动脉的搏动、皮肤颜色及温度，与术前比较，一旦发现异常立即报告医生。围手术期神经功能的评估也是肿瘤手术后护理的难点[4]。
2.2.3伤口及引流管的护理：观察伤口有无渗血，如有血液外渗、汗液、尿液污染应及时更换敷料。妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免折叠、扭曲，做好管道的标识。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察并记录引流液的颜色、量及性质，若24h内引流量大于500ml，颜色呈淡红或颜色澄清透明且病人诉头痛头晕怀疑为脑脊液漏，及时汇报医师处理。
2.2.4 疼痛的护理：疼痛是影响患者生活质量的主要因素，伤口疼痛在术后24h内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。术后早期可使用镇痛泵，后期可给予口服镇静、止痛类药物，严格遵守三阶梯止痛原则。伤口在背部平卧时疼痛感更明显，帮助患者置于舒适体位。指导病人应用松弛疗法如按摩、听音乐等，观察其对疼痛的反应，及时正确地对疼痛进行评估。指导病人在咳嗽、翻身时，按住伤口的部位，减少张力，减轻疼痛。
2.2.5皮肤护理：截瘫的患者术后常需一定时间的卧床休息，大小便失禁，甚至不能自主翻身，护理人员应保持床单元的清洁干燥，做好皮肤的清洁，协助患者每2—4h轴线翻身1次，避免皮肤长时间受压，卧气垫床，骶尾部泡沫敷料保护。
2.2.6胃肠道的护理：手术创伤易引起应激性溃疡，伴有腹痛、腹胀等，常规遵医嘱使用保胃药物。术后早期出现的恶心、呕吐常常是麻醉反应所致，待麻醉作用消失后，可自然停止，及时清楚异物，向病人及家属做好解释，消除其紧张。术后早期嘱患者禁食奶类、豆类、含糖高的产气食物，多食粗纤维蔬菜水果，腹胀时可顺时针方向按摩腹部、热敷，也可药物治疗，必要时肛管排气、胃肠减压。术后饮食由流质饮食逐渐过渡到正常饮食。
2.2.7并发症的预防和护理
2.2.7.1脑脊液漏的护理：脑脊液漏是脊柱手术中常见并发症，由于手术中需截骨，切除椎板加压都有可能导致硬膜破裂，其发生率为2．3～9．4％。持续脑脊液漏如果治疗不及时或处理不当，可导致伤口不愈合，引起长期腰腿痛、头痛症状，严重者引起椎管感染，危及生命。脑脊液漏的判断：（1）查看手术记录，术中有硬脑膜损伤(2)术后出现大量淡血性或清亮引流液； (3)切口位置渗出大量的淡血性或清亮的液体； (4)术后切口位置的皮下，可抽出淡血性或清亮的液体。发现脑脊液漏时，采取头低足高位；每日更换引流袋，严格无菌操作；准确记录脑脊液的量，观察切口敷料渗液情况，必要时局部加压包扎或缝合切口；保持大便通畅，避免用力排便、打喷嚏等；对已有感染的脑脊液漏，不能抬高床脚，以免炎性脑脊液流向脑部或椎管其他部位，形成或加重脑膜炎；过度引流可出现头痛、呕吐等低颅压症状，引流不足则无效果，因此腰大池持续引流应根据患者颅内压的变化和具体情况来调控。当渗液减少时，也应严密观察敷料的干燥情况，注意脑脊液漏再次发生。
2.2.7.2预防下肢深静脉血栓形成：深静脉血栓发生率在脊柱手术后高达25%，术后复查D-二聚体及凝血项，给予抗血栓治疗，指导并协助患者按摩双下肢肌肉以及双下肢的主动、被动功能锻炼，每日行气压治疗等。注意下肢有无肿胀，同时嘱患者多食粗纤维，防止便秘，排大小便时切记勿用力，以防血栓脱落。
2.2.7.3压疮的预防：及时准确做好压疮风险评估，制定护理措施。保持合适的体位，协助其翻身，每2 h-3h/次，避免皮肤长期受压，可给予卧气圈、体位垫或气垫床，骶尾部予泡沫敷料保护。保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物，保持床单位平整干燥。
2.2.7.4．肺部感染及泌尿系感染的预防：由于患者疼痛不敢咳嗽咳痰，容易引起肺部并发症，指导患者行有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，吹气球300次/天，给予每日2次雾化吸入，口腔护理2次/日。留置尿管的患者，嘱其多喝水，每日行尿道护理2次。必要时行膀胱冲洗，尽早夹闭尿管，以早日拔除尿管。
2.2.8功能锻炼：术后1-2d休息为主，可简单进行四肢的主动被动活动，术后第3天开始股四头肌锻炼，第4天开始直腿抬高训练，循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，以患者不疲劳为主。指导患者及家属掌握正确佩戴支具方法。
2.2.8 健康教育：根据患者文化程度和心理特点，讲解疾病相关知识，鼓励患者战胜疾病，充分发挥主观能动性，进行康复训练。为防止肿瘤复发，对局部可能残留病灶必须辅以后续综合治疗。术后3—4周可根据肿瘤的组织学类型转放疗、化疗科进行综合治疗。嘱患者出院后定期随诊，以早期发现有无局部复发和全身转移情况。
3 结果
本组32例患者均安全度过围术期，术后局部疼痛均有不同程度的减轻，患者的神经功能有所改善，达到手术的目的，住院期间无1例发生护理并发症。
4 讨论
对脊柱肿瘤进行手术治疗，可以缓解患者疼痛，改善神经功能，重建脊柱稳定性，改善生存质量。术前充分准备，术后严密监测生命体征和病情变化，进行功能训练和健康教育，预防并发症的发生，做好围手术期的护理是保证手术成功的关键。
参考文献
[1] 郭彩艳．29例脊柱肿瘤围手术期患者的护理[J]．河北联
合大学学报：医学版，2013，15(1)：96—96．
[2] 何守叶．晚期肿瘤患者疼痛护理措施[J]．实用临床医药
杂志，2O12，16(i0)：10-11．
[3] 廖宪勤。13 例骶骨肿瘤切除术患者的康复护理[ J ]。齐齐哈尔医学院学报，2011，32(4)：624- 625.
[4]史芳.骶骨肿瘤切除术的围手术期护理[J].中国实用医药，2010，6：198-199.
论文作者:陈莉
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 脑脊液论文; 脊柱论文; 肿瘤论文; 疼痛论文; 《中国医学人文》2017年3期论文;