浙江大学医学院附属第一医院 310000
摘要：目的 探析右旋美托咪定复合羟考酮在老年人结直肠癌手术中的应用，旨在为今后临床用药提供参考和借鉴。方法 前瞻性选取我院2015年1月～2016年1月期间肛肠外科收治的120例结直肠癌患者，采用随机数字表法将其分为2组，观察组患者予以盐酸右美托咪定负荷剂量（0.8ug/kg），10min内泵完，之后以0.3ug/（kg?h）术中维持，对照组患者则按相同输注方式予以同剂量生理盐水，每组各60例。观察两组患者镇痛、镇静效果及术后并发症情况。结果 两组患者术后PACU、第1d、第3d、第7dNRS评分均呈下降趋势，且观察组各时点NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者术后PACU Ramsay评分均为2～4分，且观察组平均Ramsay评分高于对照组（P＜0.05）；观察组术后恶心呕吐、腹胀、头晕、多汗、等并发症发生率为10.00%虽明显低于对照组的20.00%，但经χ2检验，P＞0.05，且均较为轻微，经对症支持处理后痊愈或缓解。结论 右旋美托咪定复合羟考酮在老年人结直肠癌手术中的应用效果显著，值得临床应用与推广。
关键词 右旋美托咪定；羟考酮；结直肠癌
近年来，随着我国医疗技术不断进步，结直肠癌检出率逐渐增高，加之人们的生活习惯和饮食结构发生重大改变，结直肠癌发病率逐年上升。目前，临床上治疗最佳手段为手术治疗，而老年患者随着年龄增长各器官功能逐渐衰退，生理储备功能亦随之降低，且常伴心脑血管疾病等多种基础疾病，对手术耐受性较低，若手术应激过度极易导致呼吸和循环改变诱发心血管意外，故老年结直肠癌手术患者高质量麻醉尤为重要，如何维持麻醉平稳、减轻应激反应、确保良好的镇痛和镇静效果已经成为广大麻醉医师高度关注和重点研究的热点问题[1]。近年来，国内外大量研究均证实右美托咪定应用于手术麻醉可有效减轻围手术期应激反应、稳定血流动力学、保护脏器、减少麻醉中镇静镇痛药用量，增加术中心血管稳定性，但在全凭静脉麻醉下老年结肠癌手术患者的应用研究鲜有[2]，而羟考酮作为一种新型的阿片类止痛药，相较于传统的μ受体激动的阿片类药物起效时间快，作用时间长，持久镇痛的同时还能减少给药的次数，副作用较少等优点。且κ受体参与内脏痛的介导，主要分布在胃和结肠等内脏中，因此其在结直肠癌术后镇痛中更能发挥优势。故本次研究笔者观察右美托咪定复合羟考酮对全凭静脉麻醉下老年结直肠癌手术患者镇静和镇痛的效果，旨在为今后更合理应用提供参考和借鉴，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般临床资料
本次研究经医学伦理委员会审核批准，在患者及家属知情同意并签署自愿参与研究同意书前提下进行，入选标准：①年龄65～80岁，不限性别；②均符合结直肠癌诊断标准，且术前影像学检查、病理活检等证实；③术前评估均符合结直肠癌手术适应症；④均可耐受手术；⑤ASA评级为I～II级；⑥均自愿接受手术治疗，并签署手术同意书；⑦依从性良好，遵医嘱；⑧临床资料齐全，不影响效果评估准确性。排除标准：①患者伴严重心肝肾功异常、自身免疫性疾病、内分泌代谢类疾病；②术前合并感染、发热且未控制者；③围手术期应用非甾体抗炎药、镇痛药或激素等；④术前接受放疗、化疗、生物靶向等治疗者；⑤合并休克、低血压者；⑥BMI＞25kg/m2或者＜18.5kg/m2。最终入选2015年1月～2016年1月期间肛肠外科收治的120例结直肠癌患者，采用随机数字表法将其分为2组，每组60例；对照组中男33例，女27例，年龄65～73岁，平均年龄（69.00±1.89）岁；疾病类型：直肠癌28例，结肠癌25例，直乙交界癌7例。观察组中男31例，女29例；年龄68～75岁，平均年龄（71.50±1.90）岁；疾病类型：直乙交界癌9例，结肠癌23例，直肠癌28例。两组患者在性别构成比、年龄、疾病类型等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有较强均衡性和可比性。
1.2 麻醉方法
两组患者均完善术前和麻醉前各项准备，麻醉诱导前10min观察组患者予以盐酸右美托咪定负荷剂量（0.8ug/kg），10min内泵完，之后以0.3ug/（kg·h）术中维持，对照组患者则按相同输注方式予以同剂量生理盐水。麻醉方式均采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导：丙泊酚1.5-2mg/kg，芬太尼4ug/kg，眼睑反射消失后静脉注射阿曲库铵0.2mg/kg，行气管插管机械通气，切皮前再次追加芬太尼3ug/kg；麻醉维持根据BIS值调控丙泊酚的用量，保持BIS值在40-60之间，顺阿曲库铵1.5ug/kg.min，瑞芬太尼0.05～0.2ug.kg.min，手术结束前15分钟给予以0.14mg/kg的羟考酮用做术后镇痛。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 镇痛效果
采用NRS评分标准评估术后监测治疗室（Postanesthesia care unit，PACU）和术后第1、3、7d镇痛效果，具体评分标准：0为无痛、1-3为轻度疼痛，对睡眠未产生影响、4-6中度疼痛，对睡眠影响不严重、7-9为重度疼痛，对睡眠产生严重影响，不能入睡或睡眠中疼醒，10位剧烈疼痛，无法入睡。
1.3.2 镇静效果
采用Ramsay镇静评分标准评估术后镇静效果，具体评分标准：患者焦虑、躁动不安计1分；患者配合，有定向力、安静计2分；患者对指令有反应计3分；患者嗜睡，对轻叩眉间反应或者大声听觉刺激反应敏捷计4分；患者嗜睡，对轻叩眉间反应或者大声听觉刺激反应迟钝计5分；患者嗜睡，无任何反应计6分；2～4分视为镇静满意，5～6分则为镇静过度。
1.3.3 安全性评估
观察两组患者术后1周恶心呕吐、腹胀等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
本研究笔者将所得的数据均录入Excel2007整理后导入SPSS18.0软件进行统计学处理，计量资料采用表示，若符合正态分布则采用t检验，若不符合正态分布则采用秩和检验，计数资料和等级资料采用构成比（%）表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，均采用双侧检验，P＜0.05则具有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛和镇静效果
两组患者术后PACU、第1d、第3d、第7dNRS评分均呈下降趋势，且观察组各时点NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者术后PACU Ramsayping评分均为2～4分，且观察组平均Ramsay评分高于对照组（P＜0.05），详见表1。
3 讨论
胃肠道肿瘤尤其是恶性肿瘤患者手术仍为首选的治疗方案，此类手术创面较大、时间较长、创伤大，在手术过程中不可避免会出现物理性、机械性、化学性损伤，可引起机体强烈的应激反应，出现不同程度紧张、焦虑等负性情绪，故在围手术期加强抗交感治疗对于保持围手术期血流动力学等各项指标保持稳定具有极其重要的作用，盐酸右美托咪定为临床常用的新型的高选择性α2肾上腺能受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静、抗焦虑及抗交感作用，对患者呼吸抑制作用较轻微，且对血流动力学影响较小，另外还具有心肌和脑保护作用[3]。本次研究结果发现两组患者术后PACU Ramsayping评分均为2～4分，且观察组Ramsay评分高于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定可发挥较强的镇静作用，且不会发生过度镇静的情况。右美托咪定镇痛的主要通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体让细胞膜超极化，进而抑制疼痛信号向脑传导；同时还可与脑干蓝斑的α2受体结合，终止疼痛信号的传导；另外，其可抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突出前膜P物质和其他伤害性肽类物质的释放，进而产生较强且持续的镇痛效果[4]，本次研究麻醉过程中持续泵入右美托咪定，结果发现观察组各时点NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05），此结果和李美睿[5]报道结果基本一致。
腹胀为结直肠癌患者术后最为常见的不良反应，右美托咪定发挥较强的镇静和镇痛作用可减少术后常规阿片类镇痛药物的用量，进一步减少腹胀、恶心呕吐等不良反应发生，结果发现两组患者术后最常见的并发症亦未腹胀，证实上述观点，同时观察组术后恶心呕吐、腹胀、头晕、多汗、心动过缓等并发症发生率为10.00%虽明显低于对照组的20.00%，但经统计学分析发现P＞0.05，可能和样本量、病例选择、麻醉药物选择等因素相关，尚有待多中心、大样本统一试验证实。
参考文献：
[1] 沈健，陈家伟，缪长虹等.不同剂量右旋美托咪定对术后谵妄和镇痛的影响[J].中国临床医学，2013，20（3）：340-342.
[2] 钞海莲，杨晓平，李荣等.羟考酮复合舒芬太尼用于腹腔镜下结直肠癌根治术术后镇痛的效果[J].山西医科大学学报，2015，46（7）：692-695.
[3] 朱文智，王东信.羟考酮在全身麻醉诱导中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（4）：341-343.
[4] 杜学柯，潘灵辉，葛万运等. 羟考酮预防结直肠癌手术患者全麻后寒战[J].中国新药与临床杂志，2016，35（4）：294-298.
[5] 李美睿.右美托咪定辅助全麻对胃肠手术患者血流动力学的影响[D].延边大学，2014.
论文作者:谢卿,董倩,包芳萍
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
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