哈尔滨市传染病医院 重症医学科 150031
【摘 要】目的：对艾滋病合并重症肺炎患者使用机械通气的临床进行研究。方法：本文选取2015年6月到2016年1月在我院住院的艾滋病合并重症肺炎使用机械通气患者进行研究，为病例组，并且将同期的肺结核合并重症肺炎使用机械通气的患者作为对照，即对照组，随后对两组患者的病原谱、耐药情况以及使用机械通气之后的相关并发症和预后等进行统计。结果：重症肺炎病死率比较高，两组患者对比，差异没有统计学意义（P>0.05）。结论：艾滋病合并重症肺炎病死率比较高，病原菌主要体现在革兰阴性菌及真菌，一个患者可以混合多种病原菌感染，并且病菌容易进入血循环中。同时要对病原学检测系统进行不断完善，在进行早期高效广谱抗生素治疗的时候可通过经验性抗真菌治疗。而机械通气能够为内科综合争取时间，这样就能够掌握呼吸机适应症、预防VAP的发生，从而起到降低艾滋病合并重症肺炎的病死率的目的，因而在临床上得到了大力推广。
【关键词】艾滋病；重症肺炎；机械通气
根据相关统计治疗显示，艾滋病患者中有肺部病变占据80%，而90%是感染性疾病。同时肺结核是因为免疫抑制和肺部结构发生了改变，也非常容易发生重症肺炎，重症肺炎即使在重症监护室进行治疗，预后也会发生一些不良反应，受到很多因素的影响，从而导致死亡率增加。因此本文主要对艾滋病合并重症肺炎患者使用机械通气的临床进行研究，并且与同期肺结核合并重症肺炎使用机械通气的患者进行对比，进而对艾滋病合并重症肺炎的临床救治方法进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选取2015年6月到2016年1月在我院住院使用机械通气的重症肺炎患者，根据基础疾病不同，分为病例组（艾滋病合并重症肺炎组）24例，对照组（肺结核合并重症肺炎组）16例。24例病例组中男17例、女7例，年龄（40.6±26.8）岁，其中3例为HAART后出现重症肺炎。16例对照组中男13例、女3例，年龄（42.7±28.8）岁。两组患者在性别和年龄上差异没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
关于艾滋病诊断标准，是根据艾滋病诊疗指南的《HIV/AIDS的诊断标准》，肺结核的诊断标准采用《中国结核病防治规划实施工作指南》的诊断标准[3]。重症肺炎的诊断标准采用2007年美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）修订的重症肺炎诊断标准。
1.2方法
所有研究对象由家属或本人签署本次研究知情同意书，入院后反复留取痰标本、气管分泌物等进行病原菌培养，尽量根据药敏结果选择用药。详细记录患者的临床表现、CD4+T淋巴细胞、HAART情况、血及痰培养、胸部影像学表现等，密切观察患者在使用机械通气过程中病情变化情况、并发症及治疗预后等。所有的痰标本连续3d送检。痰标本涂片检查每低倍镜下见鳞状上皮细胞 25个。
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2 结果
2.1病原菌及耐药
所有研究对象均送检血、痰培养。病例组中成功分离出病原菌15例，检测阳性率62.50%。痰培养革兰阴性菌6例，包括4例肺炎克雷伯菌，1例鲍曼不动杆菌，1例醋酸钙不动杆菌。痰培养革兰阳性球菌1例，为溶血葡萄球菌。药敏结果显示：美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑吧坦、阿米卡星对革兰阴性菌敏感率为100%。2例革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺均敏感。
对照组中成功分离出病原菌13例，检测阳性率81.25%。痰培养革兰阴性菌9例，包括4例肠杆菌，3例肺炎克雷伯菌，1例脑膜败血性金黄杆菌、1例嗜麦芽寡养单胞菌。痰培养革兰阳性球菌2例，为路邓葡萄球菌和表皮葡萄球菌。药敏结果显示：美罗培南、亚胺培南对革兰阴性菌敏感率为100%，左氧氟沙星、阿米卡星敏感率分别为44.44%、66.67%。3例革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺敏感。两组病例的病原菌感染以革兰阴性、真菌多见。病例组中血培养阳性率高，差异有统计学意义[1]。
2.2 呼吸机相关性肺炎发生情况
病例组机械通气48h内死亡14例，机械通气48h后2例出现呼吸机相关性肺炎，1例好转，1例死亡。对照组机械通气48h内死亡5例，机械通气48h后1例并发呼吸机相关性肺炎死亡。
2.3 疾病预后
病例组成功脱机7例，死亡17例，死亡率为70.83%。对照组成功脱机6例，死亡10例，死亡率为62.50%。两组死亡率对比差异无统计学意义。。
3 讨论
艾滋病是由HIV感染引起的一种以严重免疫缺陷为主要特征的疾病，病死率高。艾滋病机会性感染中以肺部感染最常见，重症肺炎的发生率及病死率高。但两者的病死率明显高于普通人群死亡率。
艾滋病患者由于机体免疫系统受到破坏，机会性感染复杂多样，我国艾滋病患者约有1/3合并结核菌感染，我们前期对艾滋病重症肺炎病原菌检出率的统计显示肺孢子菌占9.90%。此外本组3例HAART后并发重症肺炎，考虑也可能和HAART后机体免疫重建炎症反应剧烈有关。有学者从临床表现、病原菌、预后因素等方面做了初步分析，针对艾滋病的复杂性及特异性，我们仍需从不同免疫水平、HAART影响、免疫重建因素、混合感染的微生物之间的相互作用、HAART药物与其他治疗药物之间的相互作用等角度进一步深入研究，进一步探究艾滋病合并重症肺炎的目的仍是为了更好治疗。
重症肺炎常出现缺氧和酸中毒，机械通气治疗可以有效地纠正呼吸衰竭，保护各脏器功能，但随着机械通气时间的延长，并发症随之增加。呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气的常见并发症。VAP发病率约为10%～70%，其死亡率高达20%-30%。找出VAP发生的原因并尽可能预防势在必行[2]。
针对机械通气48h内死亡的病例也需进一步寻找原因，肺炎患者的死亡原因除机体反应性低下外，还与感染的过度免疫反应有关。本组病例是否与早期的过度免疫反应有关仍需进一步探讨。而有研究认为糖皮质激素能限制早期炎症细胞的普遍激活，减轻肺的渗出、损伤，改善氧合功能，防止或减轻后期的肺纤维化，从而减少重症肺炎并发症，提高治愈率。激素治疗耶氏肺孢子菌肺炎效果良好，且临床证据充分，艾滋病患者HAART后常易出现免疫重建炎症综合征，临床上也常使用激素治疗获益。但激素有免疫抑制作用，艾滋病合并重症肺炎激素的临床有待进一步研究。
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版（2015版）[J].中华临床感染病杂志，2015，8（05）：385-401.
[2]刘凤鸣. 呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J]. 临床肺科杂志，2016，18（10）：1830-1832.
作者简介：解洪明（1981.10）男，本科，主治医师，研究方向：感染性疾病重症医学。
论文作者:解洪明
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第15期
论文发表时间:2018/1/26
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