（1.湖北医药学院附属襄阳医院 湖北 襄阳 441021）
（2.襄阳市中心医院 湖北 襄阳 441021）
【摘 要】通过对某二级公立医院委托管理的绩效审计实践，结合被托管医院的的运营指标，分析了托管效果不佳的原因，为类似的公立医院托管实施提供了信息参考。
【关键词】公立医院；委托管理；医院管理；绩效审计
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0697-02
医院委托管理是指医院产权所有者通过契约形式，将医院委托给具有较强经营管理能力的受托方有偿经营，医院维持原有的事业单位性质不变，产权隶属关系不变，承担的基本医疗职能和政府补偿渠道不变[1]。托管是我国医院改革发展进程中的一种尝试，是基于医院优势互补、互助共赢假设前提下实施的一项改革策略。
某国企职工医院因不适应卫生体制改革和市场竞争，整体经营业绩下滑、人才流失严重。为提高职工医院的医疗水平、服务水平和管理水平，快速提升经营业绩，增强市场竞争力，该集团公司与某三甲医院签订协议，由后者对职工医院实施委托管理。
1 基本情况
根据托管协议，为解决合作中可能出现的冲突，以及对受托方的经营决策进行监督和考核，双方成立了管理委员会，其成员为国企集团公司和受托方的高层管理人员。职工医院被冠名成为了受托方的分院，但是其性质不变，隶属关系不变，职工身份不变，接受国企集团和当地卫生部门的双重管理。同时，职工医院财务核算不变，全部财务人员由集团公司委派，
基本建设费、大型医疗设备购置费和退休人员经费经管委会批准后由集团拨付，并在职工医院运营情况好转后逐渐递减。受托方则需要向职工医院委派管理团队和技术骨干，并收取一定的管理费。目前第一个三年托管期已满，双方按照协议完成了运营绩效审计，新一期的托管合同正在协商之中。
2 结果与分析
在制定审计计划之前，审计组对被职工医院的患者和医护人员发放了调查表，并分别召开了座谈会，掌握了医院的整体运行情况。
根据我国对公立医院的定位，公立医院必须体现公益性。因此，在绩效评价指标的选择上必须综合考虑经济效益和社会效益指标。其中，社会效益指标以医疗质量、医疗安全、满意度为基础；经济效益指标的选择则参考了卫生部颁布的《医院管理考核指南（2008版）》的医院管理指标。
被托管医院管理团队运用SWOT分析法确立了新的发展战略后，启动了岗位设置改革，裁减了部分富余人员，建立了新的绩效考评体系和分配制度，调动了职工的积极性。医疗质量和服务水平均得到了提升，群众满意度也大为改善，在对审计中获得的信息和回收的调查表分析后均证实了该院社会效益得到了提升。
托管为职工医院带来了新的经营理念，改善了职工医院的服务意识、市场意识和成本意识，社会效益和经济效益均得到了不同程度的提高，医院的经营和财务情况得到了好转。职工医院被托管后的业务收入、门诊人次和出院人数每年均同比增长了20%以上，百元业务收入支出比、药品收入占业务收入比和平均住院天数逐年降低，因为有集团的支持，被托管医院的资产负债率显著低于当地同级医院的平均水平。单从数据表面来看应该是一个比较成功的二级公立医院托管合作案例：受托方获得了管理费用和品牌效益，被托管医院也得到了自我发展。但通过审计过程中调查了解的信息，结合被托管医院的现状和所处的医疗市场环境仔细分析，其实结果被没有数字那样令人鼓舞。对比被托管医院的主要竞争对手——当地另一家综合医院，其主要经济指标每年均保持在30%以上的速度增长，综合实力和影响力不断增强。被托管医院与之的差距不仅没有缩小，反而还有所扩大。决定着医院未来核心竞争力的人力资源匮乏的问题没有得到根本的改善，人才梯队不合理，不仅无法招揽人才，就连本院培养的人才也留不住，在日趋激烈的医疗竞争环境下，该院的长期运营能力仍值得怀疑。
3 思考
国内的公立医院托管经营已探索了十余年了，综合相关报道来看，大型公立医院托管社区中心的案例较多，也比较成功。对于综合性的公立医院托管案例也有实施，但达到预期理想效果的不多。虽然本文中的职工医院托管之初的宗旨是借助于托管医院的品牌、技术和管理，推进医疗技术、人才、管理跨区域合作，极大地促进医疗技术、服务水平、管理水平的提高，发展壮大，走合作经营的新路子，但实际执行效果不佳，主要有以下方面的原因：
3.1受托方预期利益未实现。在公立医院托管实践中受托方除了获取管理费用外，更主要的是追求规模发展、品牌延伸和资源优化配置效应。有研究结果表明：托管行为对被托管医院住院、手术业务发展有益，但是托管行为未能让受托方业务发展受益，甚至是有所 “拖累”。受托方在派出管理队伍和技术人才的同时，影响了自身业务的发展[2-6]。本文中的案例也不出意外的印证了这一结论。
此外，因托管双方不属于一个地区，现行的医疗保险政策壁垒也是一个不可忽视的因素。虽然受托方在当地的美誉度和知名度得到了提升，但预期中的规模化效应却因为双向转诊制度无法实施成为了一纸空文。不仅受托方的预期利益未得到实现，自身的业务发展反而受到影响，因此对委托管理的态度也就不那么积极。
3.2体制和理念上的差异制约。被托管管医院作为一家老牌的二级医院，在当地市场有着较好的知名度，由于经营理念和人才的问题才走到了今天这一步。被托管后虽然在经营理念、服务意识和市场意识上有了很大的改变，但工作散漫以及服务态度差的情况仍然存在。被托管医院职工存在着集团职工和医院聘用人员身份之分，管理措施的实施还要受到集团的限制和制约，新的医院文化没有得到普遍认同，管理效用大打折扣。
3.3对受托方要求与期望过高。受托方管理人员运用SWOT分析法，确立了以发展养老为特色的医院发展战略。该战略既符合当下国家产业政策，也符合被托管医院的实际情况，并且在第一个托管期的实施过程中也有着不错的效果。但随着时间的推移，托管中的各种矛盾渐渐显现，对被托管医院经营现状的不满和质疑也多了起来，改革的阻力也在加大，制定的战略规划无法得到迅速有效的落实。规划中的养老院一直未得到真正落实，还停留在图纸之上。
3.4受托方自身实力不足。根据近几年全国各地的托管案例可以看出，被托管医院往往由于历史或客观原因导致医院状态每况愈下。一般而言，它们的医疗技术都不怎么样，有不少甚至可以说很差，难以吸引患者。最快速改善被托管医院经营的方式就是派出专家入住被托管医院，迅速提高被托管医院的管理水平和业务能力。本文中的受托方虽然是一家有实力的综合医院，但由于医疗需求的爆发式增长，该院自身运营已处于满负荷状态，逐渐减少了派出到被托管医院的人员，对被托管医院的业务提升有限，无法从根本上改善职工医院的自我发展能力，形成了雷声大、雨点小的局面。
3.5地方政府的支持力度不够。被托管医院由于历史原因一直与当地政府和卫生主管部门关系不够密切，从人才、政策和资金上扶持当地另外一家公立医院，使得被托管医院的竞争劣势更加明显。
4 建议
我国卫生部2010年2月11日发布了[2010]20号文件《关于公立医院改革试点的指导意见》，在试点的主要内容“完善公立医院服务体系”一条中提出:通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置。公立医院托管顺应了医疗体制改的要求，是医疗体制改革中的有益尝试，有着其独特的优势。
二级综合医院的托管是对托管双方及政府和卫生主管部门智慧的考验，各方对于面临的困难，尤其是体制和理念上的冲突应有充分的认识和准备，更要有耐心。综合性公立医院的托管除了需要受托方有着雄厚的医疗技术实力和管理实力，能够在体制和文化建设上真正改善被托管医院，还需要被托管方和政府等行政主管部门的大力配合，不能急于求成。内部审计的目的是增加组织价值，托管经营的风险较高，内部审计应当对托管合同的执行、被托管方的内部控制、经营绩效和战略实施等方面给予足够的重视，协助其他部门尽早打破成功经验不能复制的怪圈，为深化医疗体制改革探索和构建符合中国国情的医疗管理模式，托管不是灵丹妙药但大有前途。
参考文献：
[1]尹伟，等．公立医院实行“两权分离”改革的做法和成效[J]．中国卫生资源杂志，2006；9(1):46．
[2]李源平．医院重组后优势整合与劣势规避 [ J] ．中国医院管理，2005，25(1):51-52．
[3]孙玉安， 闫家安， 闫泰山，等．联合兼并型医院重组模式探索与实践[J]． 中国医院管理，2001，21（6）:10-11．
[4]田 昊．托后有序 管而不变 政府引导 三方共赢———有关武汉“大医院托管社区卫生服务中心”模式的调查[J]．中国社区医师，2008，24(17):2-3．
[5]赵金东，闫贵贞．医院托管的实践及体会[J]．卫生经济研究，2007(5):46．
[6]王晓栋。陈雯，罗 力，等．医院托管个案评价研究：成员医院业务发展的变化[ J] ．中国医院管理，2009,29(10):13．
作者简介：
陆仪，1971年10月，男，审计师，主要研究方向：医院管理与内部审计；E-mail: 358934044@qq.com
通讯作者：
许华，1979年1月，E-mail: xfhuahua@163.com
论文作者:陆仪, 许华 （通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：医院论文; 职工论文; 医疗论文; 襄阳论文; 绩效论文; 医院管理论文; 中国论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;