（1福建省莆田市秀屿区医院内一科 福建 莆田 351100）
（2南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科 福建 福州 350025）
【摘要】目的：探讨降阶梯抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎的临床疗效。方法：收集2010年1月-2014年12月104例COPD合并重症肺炎的患者，随机分为2组，治疗组采用降阶梯抗生素治疗，对照组采用常规抗生素治疗。治疗前后分别检测2组的T细胞亚群、氧化应激指标（SOD、GSH-PX、MDA）、肺功能治疗（FEV1% pred、FEV1/FVC），采用SGRQ生存质量量表进行评分、进行6min步行试验（6MWT）。结果：治疗后，2组的CD3+、CD4+水平、SOD、GSH-PX、FEV1% pred、FEV1/FVC均显著升高（P＜0.05），且治疗组均显著高于对照组（P＜0.05）；治疗后，2组SGRQ评分显著降低（P＜0.05），治疗组SGRQ评分显著低于对照组（P＜0.05）；治疗后2组6MWT显著升高（P＜0.05），治疗组显著高于对照组（P＜0.05）。结论：降阶梯抗生素治疗可有效调节COPD合并重症肺炎的免疫功能、降低氧化应激反应和改善肺功能。
【关键词】慢行阻塞性肺疾病；降阶梯治疗；抗生素；疗效
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0186-03
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是以持续性气流受限为主要特征的呼吸系统疾病，可以预防和治疗，其气流受限大多呈持续性发展，发病率在国内居慢性呼吸系统疾病之首，在欧美，其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤[1-2]。COPD发病机制多认为与肺实质炎症、氧化应急反应和免疫功能相关[3-4]。而COPD易合并细菌性肺炎，尤其是重症肺炎，患者可因呼吸衰竭或合并并发症危及生命。针对COPD合并重症肺炎的患者，采用抗生素“降阶梯治疗”已逐渐获得医学界的认可。我科采用该方法治疗取得较好的临床疗效，报道如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象
选择我院和南京军区军区福州总医院呼吸科2010年1月-2014年12月确诊为COPD合并重症肺炎患者104例，年龄46～83岁，其中男性68例，女性36例，中位年龄67±7.2岁。所有患者随机分为2组，治疗组和对照组各52例。治疗组男性31例，女性21例，中位年龄64±5.4岁；对照组37例，女性15例，中位年龄68±4.3岁.2组在性别、年龄、病程、病情程度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。COPD诊断标准参照我国《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）》：肺通气功能检查FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70%，伴有咳嗽、气喘、咳痰等病史10～40年不等。重症肺炎诊断标准参照2001年美国胸科协会制定的重症肺炎标准。
1.2 方法
所有患者均详细询问病史及既往抗生素应用史、全身体格检查、血常规、生化、超敏C反应蛋白、动脉血气分期，入院有痰患者在使用抗生素前进行痰培养及药敏试验。治疗组按照降阶梯抗生素治疗：首选碳青酶烯类抗生素亚胺培南0.5g，6h/1次，静脉滴注。72h根据细菌学及药敏结果，有针对选用窄普抗生素，若结果阴性，则治疗5d后选用二线抗生素。对照组：首选第三代头孢类抗菌素头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，8h/1次，联合盐酸左氧氟沙星0.4g 1次/d。72h后根据细菌学及药敏结果，有针对选用窄普抗生素，若结果阴性，继续按照原抗生素方案治疗。两组在祛痰、舒张支气管等治疗方案相同。
1.3 观察指标
患者治疗前后均取5ml外周静脉血，流式仪测定T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）,。黄嘌呤氧化酶法测定SOD，硫代巴比妥酸比色法检测MDA，改良DTNB法检测GSH-PX。肺功能仪测性FEV1及FVC。SGRQ评分采用SGRQ生活质量量表问卷，分值0-100分，分值越高表示健康状况越差。在病房走廊进行6min步行试验，测定步行距离（6MWT）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件处理，计量数据以均数±标准差表示，计数资料用百分数表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 T淋巴细胞亚群
两组CD3+、CD4+水平在治疗后均显著升高（P＜0.05），且治疗组CD4+水平显著高于对照组，见表1。
注：与治疗前相比，* P＜0.05；与对照组相比，# P＜0.05
2.3 两组肺功能指标
两组FEV1%pred、FEV1/FVC水平显著高于治疗组（P＜0.05），且治疗组水平显著高于对照组（P＜0.05）。结果见表3。
注：与治疗前相比，* P＜0.05；与对照组相比，# P＜0.05
3.讨论
降阶梯治疗的核心内容主要包括2个阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素，防止产生耐药菌，预防疾病的恶化及脏器功能刷街；第二阶段使用相对窄谱的抗菌药，以减少耐药菌的发生，即“全面统筹，个体治疗”的原则。
COPD在老年患者发病率较高，诱因大多为呼吸道感染，发病时易合并呼吸衰竭，因此抗生素治疗是控制呼吸道感染的主要手段。研究显示，COPD患者的T淋巴细胞水平发生变化，且均出现气道氧化/抗氧化的失衡，表现为MDA、SOD等的变化[1]。免疫功能失调能影响COPD患者疾病的发生和进展，本研究显示，“降阶梯抗生素治疗”和传统抗生素治疗均能提高T淋巴细胞亚群的数量，因此，进一步验证T淋巴细胞亚群与COPD的相关性，具体发生机制有待进一步研究。氧化应激指标的下降也说明降阶梯抗生素治疗方案优于传统的抗生素治疗。
现阶段抗生素的过度使用和滥用，造成耐药菌的种类增多，临床COPD患者对抗生素的敏感性大大降低，对肺部感染的控制疗效差[2]。相关流行病学调查认为：COPD合并重症肺炎患者病死率高的主要原因是治疗初期抗生素选择或应用不合理[3]。“降阶梯治疗”自提出后得到大量的临床证实，本研究结果显示，较传统抗生素治疗，降阶梯抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎可增大肺通气功能，同时6min步行试验的距离也反映“降阶梯抗生素”能最大程度的促进疾病的转归。既往对COPD的研究大多注重临床实验室客观指标的观察，缺乏对COPD患者主观症状的探讨，本研究用SGRQ生存质量量表进行治疗前后的随访发现，两种抗生素治疗对COPD患者均可以提高生活质量，但降阶梯抗生素疗法明显优于传统疗法，这与实验室客观指标研究结果相一致，但对于生活质量中具体症状的改善程度，尚需进一步探讨。
综上所述，降阶梯抗生素治疗可有效调节COPD合并重症肺炎的免疫功能、降低氧化应激反应、改善肺功能和提高生活质量。
【参考文献】
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论文作者:潘华珍,林秀华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
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