姚林明（陕西省结核病防治院 西安市 710105）
【摘要】回顾性分析我院成人下胸椎结核（Ｔ４－１０）的手术方法及疗效，探讨经胸腔入路和胸膜外入路治疗胸椎结核术式选择的适应症。方法：2010.3-2015.12 采用不同手术方法治疗成人胸椎结核患者８８例，术后平均随访２１月（１８－２４月）。Ａ组６８例，经胸腔入路病灶清除，植骨融合内固定术；Ｂ组２０例，经胸膜外入路病灶清除，植骨融合内固定术。结果：１．手术时间及出血量：手术时间：Ａ组２．５ｈＢ组３．５小时，出血量：Ａ组６００ｍｌ，Ｂ组１０００ｍｌ。２．随访８８例患者自体髂骨或肋骨植骨均骨性融合。结论：成人下胸椎结核的术式选择应根据患者一般状况，病变部位及范围而定，经胸腔入路创伤小，手术时间短，出血量少，如无胸腔粘连，肺部疾病导致肺功能差，难以耐受开胸手术的患者，可以优先选择经胸腔入路病灶清除，植骨融合内固定术。
【关键词】胸椎结核 外科治疗 手术方式 病灶清除术 植骨融合 内固定。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0096-01
脊柱结核在肺外结核中发病率高，占骨与关节结核的50-60%， 其危害大，致残率高。[1] 脊柱结核中，腰椎发病率最高，胸椎次之，发病率高达39．6％左右。胸椎结核可导致椎体的破坏和椎旁脓肿形成，可致胸椎后凸畸形，压迫脊髓神经常合并截瘫，因此，胸椎结核较腰椎结核具有更大的危险性。
1. 方法2010 年3 月至2015 年12 月，我院手术治疗成人胸椎结核患者98 例，88 例下胸椎结核获得平均21 月(18-24 月) 随访。受累椎体节段T4-10。其中男性36 例，女性52 例，平均年龄46.5 岁(17-76 岁)。
病程2 月-2 年，平均13 月。1-2 个椎体患者76 例，3 椎体9 例，4 个椎体受累3 例。胸椎后凸畸形Cobb 角)<20°者61 例， 20° -45°者19 例，>45°以上者10 例。血沉平均70mm/h(20-120mm/h)，CT 或MRI 检查提示有椎旁脓肿85 例，明显死骨形成50 例，椎体塌陷，脊髓受压25 例。25 例脊髓受压患者按Frankei 分级，A 级4 例，B 级2 例，C 级5 例，D 级10 例。
2. 术前评估入院后完善术前检查及准备，行相关结核检查如结核抗体、蛋白芯片、T-spot、PCR、血沉、C 反应蛋白等相关检查, 一般检查如血、尿常规，肝肾功能，电解质检查，评估患者对抗结核药物耐受性，按早期、足量、规律、联合、全程的原则，术前给予联合用药( 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或阿米卡星或乙胺丁醇) 抗结核保肝治疗，积极营养支持，纠正患者一般状况。
3. 手术入路及方法3.1 经胸腔入路病灶清除、植骨融合内固定术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组68 例患者均采用气管插管全麻，侧卧位，均从骨质破坏重，脓肿明显侧进入，截除病变椎体中心对应肋骨，经肋床进入胸腔，胸膜烙断术后，将萎陷的肺以湿纱布包裹保护，牵向肺门，显露脊柱，以C 形臂定位病变椎体，注射器穿刺脓肿，确定病变部位后，纵行切开脓肿壁，钳夹、缝扎相应椎动脉，显露病变椎体，刮勺彻底清除脓腔内干酪样坏死组织、脓液、破坏椎间盘及死骨，以磨钻、咬骨钳清除坏死、增生、硬化骨至新鲜骨组织，取肋骨或同侧髂骨，矫正后凸畸形，修整植骨块后植骨，选择适当长度的胸椎前路钛钢板固定，反复冲洗术区及胸腔，术区撒链霉素( 术前需皮试，过敏者局部可以撒异烟肼)，探查无活动性出血，留置胸腔闭式引流管，逐层关闭胸腔。
3.2 经胸膜外入路病灶清除，植骨融合内固定术。 本组20 例患者亦采用气管插管全麻，侧卧位， 骨质破坏重脓肿较大的一侧在上。 以主要病变椎体为中心，上下各延长１个椎体，取脊柱旁纵形切口，旁距正中 ６ ～ ７ ｃｍ，长度超过固定椎体 １ 个椎的棘突，由骶棘肌旁入路确认病椎肋横突关节，常规肋骨横突切除方法切除部分肋骨及横突，推开胸膜显露病椎的侧前方进入病损区，吸净脓液、刮除干酪样物质和死骨及坏死间盘组织，彻底切除病变组织直至露出健康骨创面，并进行脊髓减压至硬膜囊前方。
4. 术后治疗及随访术后继续给予标准抗结核药物抗结核治疗方案:3HRZS(E,AKm)/6HREZ/12HRE，给予预防感染、止血、减轻脊髓水肿、补液支持治疗，术后2 周佩戴外固定支具下床活动，支具佩戴6 月，术后随访18-24 月，平均21 月。
结果:手术时间:A 组平均手术时间2.5 小时，B 组3.5 小时，手术出血量: 出血量A 组约600ml，B 组1000ml。
术后随访所有患者术后3 周，局部症状明显改善，结核中毒症状减轻，血沉及C 反应蛋白12 周-24 周恢复正常。A 组有11 例患者术后有胸膜增厚，4 例出现术后局部肺不张，术后半年增厚胸膜均吸收。
B 组术后6 例出现胸腔积液，经胸腔穿刺抽液后，均吸收。 Frankei分级术后4 周均至少提高一级，88 例患者术后24 周植骨均骨性融合，内固定牢固，椎旁低密度影均吸收，术后18 月后凸Cobb 角丢失10°，术后24 月随访Cobb 角无明显增加。按郝定钧等的脊柱结核治愈标准所有病例均治愈 [2]，所有病例无复发。
讨论:术前、术后规范的抗结核治疗是胸椎结核减少术后复发的关键，个体化的治疗原则，合理的抗结核药物化疗方案仍然是脊柱结核治疗的关键，同时也是保障手术成功的重要治疗方法。手术的目的是减轻脊髓压迫，重建脊柱稳定性，矫正后凸畸形和防止畸形加重。
由于胸廓的支持保护作用，胸椎的稳定性要好于颈椎和腰椎。但由于胸椎管内脊髓对脓肿压迫的耐受性较腰椎管内的马尾神经差，所以对椎管减压的要求更高。导致目前对于胸椎结核的术式选择和手术适应证仍存在争议Nene 等[3】和Rajasekaran 等[4】研究认为手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶，促进患者康复，还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失。
参考文献[1] 许天明 ， 陈建明 ， 张成程 ， 等 ． 一期后路内固定前路病灶清除植骨融合治疗下腰椎结核〔J〕 ．颈肩痛杂志 ， ２００８， ２９（１） ： ８５‐８６．[2] 郝定钧，温世明，何思级，等． 前路一期病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核［Ｊ］． 美国中华骨科杂志，２００１，４：２７７ ～ ３０３．
论文作者:姚林明
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
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