（云南省曲靖市第一人民医院康复科 655000）
脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。
2016年8月, 我院康复科收治 1例脊髓损伤（颈髓）1例患者, 通过5周的综合康复治疗后达到预期效果，现将康复治疗体会报告如下。
1临床资料
1.1现病史
患者，男，29岁。因“外伤后四肢无力半年”入院。患者半年前遭遇车祸，当时即感四肢无力，送往就近医院就诊，颈椎MRI示C5、C6椎体骨折，行减压清创植骨内固定术，手术顺利。术后给予常规康复治疗及其他营养神经药物等支持治疗。待病情稳定后，转康复医院行康复治疗，予以截瘫肢体功能训练、关节松动训练、电子生物反馈、站立床、针灸、气压治疗等。患者病程中无呼吸困难，无黑朦，无昏迷。现存在问题：四肢功能障碍，二便功能障碍，双上肢感觉痛觉过敏，T3节段束带感。为进一步治疗，门诊拟“颈椎骨折、脊髓损伤”收治入院。发病以来神清，精神可，留置导尿，排便困难需开塞露，体重无明显减轻。
1.2既往史
患者既往有双侧泌尿系结石史。否认药物过敏史，否认疫水疫区接触史，否认糖尿病、高血压病种冠心病史，否认传染病史。否认外伤史。手术史见现病史。
1.3体格检查（含康复评定）
T 37.0℃，P 78 次/min，R 19 次/min，BP 120 mmHg/80 mmHg。神清，口齿清晰，对答切题，定时定向力可，计算记忆力可。眼球活动可，面部感觉对称，咽反射对称，伸舌居中。双上肢肌力4-3- 1-1-0级。双下肢肌力0-0 -0-0-0级。欢侧C7以下感觉减退。双侧T3以下感觉消失。肛周区感觉无保留。双下肢肌张力低下。膝反射、踝反射（+）。双侧巴氏征（+），双侧霍夫曼症（+）。双侧跟腱略紧张。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA): A级，四肢瘫，感觉平面C7，运动平面C6。感觉评分：左 16分，右16分。运动评分：左9分，右9分。球肛门反射（+）。无法独立维持坐位。导尿管留置。 Barthel 指数 20 分。
1.4诊疗经过
1.4.1初步诊断
(1)颈椎骨折术后（2）脊髓损伤ASIA( A级）（3）四肢瘫（4）神经平面C6（5）神经源性膀胱（6）神经源性直肠
1.4.2诊治经过
患者入院后完善相关检查：血、粪常规、肝肾功能电解质正常。尿常规：白细胞100/HP。D-D二 聚体正常范围。颈椎CT未见新发病灶。明确患者一般情况后，予健康宣教，给予甲钴胺肌注营养神经，穿弹力袜改善下肢循环。同时给予综合康复训练。
2康复目标及康复计划
(1)近期目标：上肢支撑下保持坐位。重建膀胱节律。
(2)远期目标：①轮椅出院，生活自理；②安全容量膀胱，③长腿支具肘拐家庭步行；④站立行走架治疗步行。
3综合康复方案
3.1躯干和肢体的正确体位：有助于预防关节挛缩和褥疮，肩关节应处于外展位，以减少后期发生挛缩和疼痛;腕关节通常用夹板固定于功能位;手指应处于微屈位，每日进行髋膝关节被动伸屈外展内旋活动5～6次，每次5min。给病人双足穿防旋鞋或使踝关节处于背屈90°，防止踝关节屈曲挛缩。
3.2截瘫肢体功能训练包括：主要包括肌力训练，肌耐力训练，协调训练及关节牵伸等促进神经肌肉恢复。
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3.3关节松动训练保持关节活动。
3.4平衡训练改善平衡协调能力提高生活自理能力。
3.5手功能训练：运用指屈肌缩短来发展功能性的肌键固定术抓握，提供给病人健身球或让病人主动抓握笔来训练病人抓握和手指屈曲灵活性，对于不能主动伸腕的病人可用夹板来保持该关节活动度，或被动帮助病人伸腕关节。
3.6气压治疗预防下肢深静脉血栓。
3.7ADL训练：如吃饭梳洗，上肢穿衣，病人在床上进行移动，并逐渐过渡到从床上移动到轮椅上。
3.7神经肌肉电刺激预防肌肉萎缩、站立床改善本体感觉。
3.9针灸调节身体内环境等康复治疗。
3.10呼吸训练如：扩胸训练、缩唇呼吸训练、Airsuck方法等，改善患者呼吸肌功能，预防肺功能减低等。
3.11膀胱功能训练①建立定时定量饮水制度：每2小时饮水200ml（每日上午7：00-晚上23：00）；②定时排尿训练：每3～4h排尿一次；③膀胱控制训练。
3.12心理治疗：患者突然受到外来伤害，思想上没有任何准备，表现为焦虑，惊恐不安，担心生命有危险，以后生活不能自理，没有经济来源，以致悲观绝望，不思饮食，不配合治疗护理工作。因此治疗师应针对这些情况主动关心体贴病人，了解病人的心理情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，向病人讲述脊髓损伤病人肢体功能锻炼的基本知识及简单的操作方法，告诉病人只要坚持锻炼与治疗是会取得不同程度的功能恢复，告诉病人保持正常饮食会增加机体抵抗力，预防并发症发生。
4结果
通过5周的综合康复训练后，患者躯体运动能力评定如下：
平衡：长坐位3级，端坐位3级；双手驱动轮椅15-20m。日常生活能力（Bathel 指数）：60分。肌力：双下肢肌力0级。肌张力（Ashworth评定）：双侧髂腰肌1级，股二头肌2级，内收肌2级，小腿三头肌2级。关节活动度（PROM）：正常。上肢肌力4 - 3 - 2 - 1 - 0级，能撑扶手保持坐位。
5讨论
脊髓损伤后开始康复治疗的时机越早越好。一般骨折固定术后或者脊柱外伤后7-10天，非外伤性脊髓损伤（脊髓炎等）病情稳定（一般在10天左右）,就可以进入康复医学科进行治疗。至于床边的早期治疗应该更早进行。
早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。也可以有效地改善患者的心态。脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到6个月内完成。其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。要注意痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长，但是只要没有经过康复训练，就一定有巨大的潜力可以发挥，这就是康复治疗的价值。
本例患者入院后，我们进了康复评定，根据评定结果，结合患者目前功能障碍的特点及康复需求制定康复目标，制定了出院目标：①轮椅出院，生活自理；②安全容量膀胱，③长腿支具肘拐家庭步行；④站立行走架治疗步行。
脊髓损伤患者最佳康复期在半年内，而本例患者病程半年，已丧失了最佳康复时机，通过5周的康复治疗和8周的站立行走架训练，我们获得了预期的效果。本例患者的治疗结果提示，采用规范的、系统的综合康复训练，能使脊髓损伤患者最大限度提高生活自理能力，改善生存质量，减轻家庭和社会负担。康复评定是康复治疗的基础，也是患者康复疗效评价的客观依据；按康复目标制定出目标进度表，制订针对性、个体化的康复治疗方案，并严格执行康复方案是患者治疗成功的保证。
参考文献
[1]关骅，陈学明.脊髓损伤ASIA 神经功能分类标准(2000 年修订)[J].中国脊柱脊髓杂志，2011， 11 （3）：164
[2]戴桂英，何怀，刘跃.外伤性脊髓损伤综合康复治疗27例疗效分析[J].苏州大学学报（医学版）2014，28（4）：649-650
论文作者:何晓娜
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第2期
论文发表时间:2017/6/22
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