益阳市中心医院 湖南益阳 413000
【摘 要】目的：探讨 D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T对主动脉夹层的判断价值。方法：收集2014年2月~2016年12月我院主动脉夹层患者。根据Stanford分型，主动脉夹层分为A型28例和B型22例，将患者分为18例研究组（出院时发生死亡）和32例对照组（出院时未发生死亡）。对比（1）研究组和对照组入院时一般资料。（2）研究组和对照组D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T及降钙素原水平。结果：（1）研究组和对照组一般资料（收缩压、舒张压、高血脂、高血压史、吸烟史、BMI）比较无差异（P>0.05）。（2）研究组和对照组 D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T比较有差异（P<0.05）。结论：主动脉夹层是病情凶险、进展快，实验室指标D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T可以在病变早期判断主动脉夹层的病变程度，为临床医生提供丰富的信息。
【关键词】D-二聚体；N-末端B型钠尿肽前体；心肌肌钙蛋白T；主动脉夹层
主动脉夹层进展快、死亡率高。病变发生后，造成主动脉壁内膜和中膜撕裂，主动脉腔内血液经撕裂口直接穿透入中层。2014年美国心脏协会通过大规模流行病学调查显示全球主动脉夹层发生率达到17/100万，发病高峰年龄为60~70岁，男性发病率约为女性的2倍[1]。疾病发生后患者早期血液动力学变化复杂，有部分患者表现为血压升高，原因与疼痛刺激儿茶酚胺释放有关，也有部分患者可出现低血压，原因与：失血性休克；心包积液或急性心包压塞；心肌梗死；急性充血性左心功能衰竭等因素有关。可以看出主动脉夹层病变在急性期患者死亡率或猝死率极高[2]。如何对急性主动脉夹层进行早期诊断，寻找敏感性好、特异性强的指标成为临床研究的重点。D-二聚体是纤维蛋白被纤溶酶水解交联的产物，用于判断高凝和纤溶的指标志物。N-末端B型钠尿肽前体是心肌细胞合成的氨基酸残基的prepro-BNP在血液循环中分解产生的生物活性物质[3]。心肌肌钙蛋白T在心肌细胞受到损害时，短期内可迅速上升。因此本文拟收集2014年2月~2016年12月我院主动脉夹层患者，分析D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T三种指标的检测价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2014年2月~2016年12月我院主动脉夹层患者。根据Stanford分型，主动脉夹层分为A型28例和B型22例，男性39例，女性11例。年龄25~71岁，平均年龄53.2±17.5岁。疼痛部位为胸痛、背痛、腹痛、腰痛。伴随症状为心包积液、胸腔积液、肢体缺血及肾功能不全。将患者分为18例研究组（出院时发生死亡）和32例对照组（出院时未发生死亡）。研究组平均年龄、性别分别为（56.1±19.4岁、男性13例，女性5例），对照组平均年龄、性别分别为（51.4±18.1岁、男性26例、女性6例），两组性别，年龄，疼痛部位及伴随症状无差异。
1.2 入选标准 （1）入院后通过CTA确诊为急性主动脉夹层。（2）近期未使用肝素、低分子肝素抗凝治疗。
1.3 排除标准：（1）症状性心力衰竭、肾功能不全者；（2）瓣膜性心脏病者。（4）甲状腺功能紊乱、肺动脉栓塞者。
1.4 观察指标 对比（1）研究组和对照组入院时一般资料。（2）研究组和对照组D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T及降钙素原水平。
1.4.1 实验室指标测定方法 全自动生化分析仪器及全自动免疫分析仪。测定方法：抽取患者入院时清晨经肘正中静脉，肝素抗凝，离心后ELISA法测定D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T。
1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组入院时一般资料对比 研究组和对照组一般资料（收缩压、舒张压、高血脂、高血压史、吸烟史、BMI）比较无差异（P>0.05）。
3 讨论
根据Stanford分型，主动脉夹层分为A型和B型。有学者对1万余例主动脉夹层人群进行研究，结果发现21%的患者死于入院前，入院后的患者前12小时死亡率达到33%［4］。因此明确病理类型，早期做出准确诊断，给予适当的治疗是改善患者预后的重要方法［5］。主动脉夹层的X线影像表现为上纵隔影增宽、主动脉增宽，但上述征象缺乏特异性。主动脉夹层的心电图没有特异性，常被误诊为心肌梗死或冠心病。磁共振成像检查时间长、以及禁忌征多[5]。CT血管造影术是主动脉夹层诊断的首选检查，但是基层医院很难开展，寻找灵敏度高、特异性好的指标成为目前临床工作者寻找的指标。
肌钙蛋白T是近年来备受关注的生物学标志物，与其他心肌损伤生物学指标相比，肌钙蛋白半衰期长，体外稳定好，检测时间短，可在短期内获得数据[6]。肌钙蛋白T在主动脉夹层中升高的主要原因可能是夹层向近心端扩展时，引起主动脉瓣膜水肿、增厚，导致主动脉瓣关闭不全，冠脉供血不足，甚至心肌梗死［6］.
N-末端B型钠尿肽前体是是心脏分泌的利钠肤家族的一员。由心室分泌，心房也有少量分泌。当室壁张力增加和心室扩张时，脑钠肽从心肌细胞释放入血的量增加，裂解为76个氨基酸的N端末端钠尿肤前体[7]。早在2001年，ESC就推荐在心源性疾病的诊断中应用N-末端B型钠尿肽前体检测，并可根据N-末端B型钠尿肽前体结果进一步判定病变性质，其是评价心功能及心脏代偿功能的主要标志物[8]。近年国外研究显示N-末端B型钠尿肽前体比BNP更便于临床使用。N-末端B型钠尿肽前体的检测与收缩压、舒张压、胆固醇无相关性。有学者通过小鼠主动脉夹层模型发现，夹层发生时，左室舒展功能障碍和血液回流心脏受阻，室壁张力增加，心肌细胞大量分泌N-末端B型钠尿肽前体。还有学者通过动脉CTA造影，发现随主动脉夹层范围增大，血浆中N-末端B型钠尿肽前体浓度升高。
D-二聚体是交联纤维蛋白特殊的降解产物，其水平增高为多种纤溶激活因子相互作用的结果，D-二聚体水平上升时代表继发性纤溶活性增强，间接反映体内高凝和纤溶亢进状态。主动脉夹层患者动脉平滑肌层组织因子暴露，激活外源性凝血途径，使外周血中 D-D 水平增高。
主动脉夹层的治疗方法有内科保证治疗和外科手术，内科治疗主要方法为强效镇痛及镇静和降压，为外科手术赢得时间。此外介入治疗经皮主动脉内膜开窗术、经皮主动脉内膜腔内覆膜支架植入术也是介入的主要方法之一。手术是防止夹层破裂，纠正主动脉瓣关闭不全，具体的手术方法需要根据内膜破口、剥离范围、患者基础情况等判断。
因此本文认为D-二聚体、N-末端B型钠尿肽前体、心肌肌钙蛋白T及降钙素原联合检测对急性主动脉夹层预后判断有较好价值。
参考文献：
［1］黄文军，叶君明，郑泽琪． 320 例主动脉夹层误诊分析． 实用临床医学，2014，12：8-10．
［2］陈娟，周颜慧，肖志超，等． 511 例主动脉夹层临床分析． 临床内科杂志，2014，29：455-457．
［3］秦小奎，刘晓方． 113 例主动脉夹层的危险因素报告及文献综合分析． 中华心血管病杂志，2015，34：527-529．
［4］孙立忠． 从主动脉疾病的复杂性谈个性化治疗． 中华胸心血管外科杂志，2013，27：321．
［5］鄢韵升，覃数，张东颖． D-二聚体在主动脉夹层诊断中的作用及研究进展［J］． 心血管病学进展，2013，33（4）：539-541．
［6］夏建明，张桂敏，刘寅强，等． 主动脉夹层肺损伤的危险因素分析［J］．临床心血管病杂志，2014，28（1）：64，67．
［7］李乐雯，张艳，符秀梅，等.B型钠尿肽前体和 D二聚体对老年心功能不全预后的评估价值［J］．中国实验诊断学，2012，16（1）：77-78
［8］彭瑜，王存选，王林，等.老年慢性心衰患者N-末端B型钠尿肽前体前体、纤维蛋白原和 D二聚体水平变化的临床意义［J］．天津医科大学学报，2013，19（1）：35-37
论文作者:易竹荣
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/16
标签：主动脉论文; 夹层论文; 心肌论文; 患者论文; 蛋白论文; 对照组论文; 指标论文; 《航空军医》2017年第6期论文;