南华大学附属第一医院创伤骨科 421001
【摘 要】目的 比较外固定架与Infix（内固定支架）治疗骨盆前环骨折的的临床疗效。方法 收集2014年至2018年在我院使用外固定架和Infix治疗骨盆前环骨折的患者，其中外固定架组（20例）和Infix组（13例），比较两组的手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、Majeed评分和术后并发症情况。［结果］全部病例获得随访，术后随访8-16个月，平均11个月。两组手术时间、出血量、骨折愈合时间、无明显差异（P＞0.05），Infix组majeed评分优于外固定架组（P＜0.05），外固定架组总体并发症数较多。［结论］Infix相对于外固定架具有操作简单、功能恢复较好、并发症少等优点。
【关键词】内固定支架；外固定架；骨盆骨折；内固定
[Abstract] [objective] to compare the clinical efficacy of external fixation frame and Infix（internal fixation stent）in the treatment of pelvic anterior ring fractures. Methods：patients with pelvic anterior ring fractures treated with external fixator and Infix in our hospital from 2014 to 2018 were collected，among which 20 cases were treated with external fixator and 13 cases were treated with Infix. Surgical time，blood loss，hospitalization time，fracture healing time，Majeed score and postoperative complications were compared between the two groups. [results] all cases were followed up for 8 to 16 months，with an average of 11 months. There was no significant difference in operation time，blood loss，fracture healing time between the two groups（P > 0.05）. Majeed score in the Infix group was superior to that in the external fixator group（P < 0.05）. [conclusion] compared with external fixator，Infix has the advantages of simple operation，better functional recovery and less complications.
[Keywords] internal fixation supports；External fixator；Fractures of the pelvis；Internal fixation
骨盆骨折约占全身骨折的4.2％[1]，其中稳定的骨盆骨折以保守治疗为主，而不稳定骨盆骨折保守治疗临床效果差，并发症发生率高，复位内固定是治疗的金标准[2]。骨盆前环骨折的传统治疗方法是切开复位接骨板螺钉内固定术，传统微创固定方法有外固定支架固定、耻骨上支髓内前柱螺钉[3]。近年有学者将外固定架内置，用脊柱钉棒系统在髋臼上方骨性通道置钉的内支架固定（Infix），这两者固定方式效果如何鲜有文献报道，本研究就骨盆前环骨折术中应用外固定架与Infix治疗，比较其临床疗效。
1 临床资料与方法
1 一般资料
回顾性研究本中心自2014年至2018年收治的骨盆前环骨折手术患者33例，其中男20例，女13例，根据Tile分型B型28例，C型骨折5例，根据手术方法分为外固定架组（n=20）和Infix组（n=13），两组患者年龄、身高、体重、骨折分型等差异无统计学意义。
1. 2 研究方法
外固定架组：患者入院后根据损伤控制理论治疗，本组病人均采用外固定架作为终极固定治疗。手术采用全身麻醉，患者仰卧位。置钉方式均选择在髂骨翼和髂前下棘各打入一枚外固定螺钉，在髂骨翼处用尖刀切开皮肤，入钉方向垂直于髂嵴，可以用手触及，也可以经皮插入一枚克氏针在髂骨内外板作为导向，最终是螺钉打入臀中肌肌柱内，在髂前下棘处切开第二处切口，分开缝匠肌暴露髂前下棘，注意保护股外侧皮神经。触及髂骨内外侧板，指向髂后上棘置入第二枚外固定架螺钉，同样方法置入另外一侧，闭合复位骨盆，连接外固定棒连杆形成人字形结构，后环损伤全部使用经皮骶髂螺钉固定。
Infix组：患者仰卧于可透视床，以髂前下棘为中心切开皮肤约2cm，分离软组织、保护股外侧皮神经，透视出泪滴像确定LC-II通道的入钉点，用尖锥开口，指向髂后上棘扩开钉道，扭入直径6.5mm椎弓根螺钉，注意保持椎弓根钉底部与骨面保持0.5cm至1cm距离，避免横联钛棒过低压迫股血管神经，将钛棒折弯适当顶起腹部皮肤，用手指在比基尼线皮下分离并双侧会师，将钛棒连接于双侧椎弓根螺钉，将尾帽加压锁紧，根据骨折类型可以关书或开书样加压，后环损伤全部使用经皮骶髂螺钉固定。
术后处理：外固定架组和Infix组均予以抗生素预防感染24小时，外固定架组加强钉道口护理，若出现钉道口感染予加强伤口换药，必要时与口服抗生素治疗，如外固定架明显松动可提前拆除外固定架，术后常规复查骨盆正位、入口位、出口位平片及骨盆ＣＴ评估骨折块移位情况，术后10-12周开始完全负重并进行功能锻炼，术后1个月、3个月、6个月常规复查X线片了解骨折愈合情况。
评价指标：记录两组的手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、固定装置拆除时间和术后并发症情况。采用骨盆骨折Majeed评价标准进行定量评价。评价内容包括疼痛、工作、坐、性生活、站５个指标，对于能恢复至受伤前工作的患者；优：85分以上；良：70-84分；可：55-69分；差：55分以下；对于未能恢复至受伤前工作的患者：优：70分上；良：55-69分；可；45-54分；差：小于45分。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0的统计软件对结果进行统计，计数资料采用2检验，试验所得数据用x±s 表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义，当P＞0.05时，认为数据无统计学差异。
2 结 果
全部病例获得随访，术后随访8-16个月，平均11个月。结果显示两组病例年龄、失血量、手术时间、骨折愈合时间无显著性差异（P＞0.05），Infix组Majeed评分优于外固定架组，差异有统计学意义（P＜0.05 表一）。外固定架组出现6例钉道感染，1例术后复位丢失，1例股外侧皮神经刺激症状；Infix组有1例病例出现股外侧皮神经刺激症状，均在内固定装置取出后症状消失。
表一 两组资料比较
3 讨 论
骨盆骨折手术因解剖复杂、变异较大、学习曲线漫长，一直是创伤骨科领域最复杂、最有挑战性的手术，往往导致严重病残。不稳定骨盆骨折前后环损伤目前最常用的内固定物为骨盆重建接骨板和骶髂螺钉。采用直视下复位接骨板固定能充分暴露骨折端，但是骨盆区域解剖结构及其毗邻关系复杂，对术者要求极高，切开复位内固定常伴有创伤大、出血多、耗时长及血管神经损伤等问题[3]。
骨盆前环骨折的传统治疗方法是切开复位接骨板螺钉内固定术，传统微创固定方法有外固定支架固定、耻骨上支髓内前柱螺钉[3]。近年前环微创固定方法主要有：①骨盆桥接技术[4-6]，是利用重建接骨板或枕颈融合固定的板棒系统进行皮下插板固定，通过双侧髂嵴、耻骨联合三点固定，主要缺点是桥接距离长、生物力学稳定性不确定、手术三个切口是否真正微创还值得商榷。②髋臼上钉棒系统内支架固定（Infix）：Infix是用脊柱钉棒系统在髋臼上方骨性通道置钉，通过腹部皮下弯棒连接，相当于外固定架内置，具有微创、操作简单，较多生物力学研究证实固定可靠[7-8]。
Infix解剖学研究和操作技巧：Infix最早由Vaidya报道，特别适用于危重虚弱骨盆骨折患者，其切口小、损伤小，避免手术切开带来的并发症。尸体解剖学研究固定装置距离股外侧皮神经13.49mm、距离股神经12.43mm、距离股动脉12.80mm、距离股静脉13.48mm，建议规范化操作步骤，使用多轴椎弓根钉，手术时避免置入过深压迫股血管神经束，连接棒尾部避免过长刺激股外侧皮神经[9]。由于股三角处的血管神经，也有解剖学研究表明，钛棒距离髂骨骨面距离2cm以上时为最安全的距离，能减少股血管神经束的压迫[10]。
我们通过回顾性研究发现，本研究所有病例中均未见内固定失败，术后随访未见有股血管神经压迫症状，且日常生活可以下蹲、洗澡、日常生活自理，而外固定架有较多钉道感染发生率，术后患者生活不方便，满意度较Infix低，因而在骨盆前环损伤中，采用Infix治疗更具有优势。我们认为Infix适应症为所有骨盆前环损伤，特别是合并耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，TileC型损伤在稳定后环结构前提下同样可以使用Infix固定前环损伤。
通过外固定架组与Infix组的比较，Infix操作简单、固定可靠、功能恢复较好，减少外固定架的相关并发症，患者术后生活满意度更高，值得临床推广。
参考文献：
[1]张英泽，临床创伤骨科流行病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2014：336.
[2]Bazylewicz D，Konda S. A Review of the Definitive Treatment of Pelvic Fractures. Bull Hosp Jt Dis（2013）. 2016 Mar；74（1）：6-11.
[3]Cole PA，Dyskin EA，Gilbertson JA，Minimally-invasive fixation for anterior pelvic ring disruptions. Injury. 2015 Sep；46 Suppl 3：S27-34.
[4]Reichel LM，MacCormick LM，Dugarte AJ，et al. Minimally invasive anterior pelvic internal fixation：An anatomic study comparing Pelvic Bridge to INFIX. Injury. 2017 Dec 19. pii：S0020-1383（17）30870-7
[5]Cole PA，Gauger EM，Anavian J，et al. Anterior pelvic external fixator versus subcutaneous internal fixator in the treatment of anterior ring pelvic fractures. J Orthop Trauma. 2012 May；26（5）：269-77
[6]Hiesterman TG，Hill BW，Cole PA，et al. Surgical technique：a percutaneous method of subcutaneous fixation for the anterior pelvic ring：the pelvic bridge. Clin Orthop Relat Res. 2012 Aug；470（8）：2116-23.
[7]Vaidya R，Martin AJ2，Roth M，et al. INFIX versus plating for pelvic fractures with disruption of the symphysis pubis. Int Orthop. 2017 Aug；41（8）：1671-1678
[8]Mcdonald E，Theologis AA，Horst P，et al. When do anterior external or internal fixators provide additional stability in an unstable（Tile C）pelvic fracture? A biomechanical study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Dec；41（6）：665-71.
[9]Apivatthakakul T，Rujiwattanapong N. "Anterior subcutaneous pelvic internal fixator（INFIX），Is it safe?" A cadaveric study. Injury. 2016；47（10）：2077-2080.
[10]Osterhoff G，Aichner EV，Scherer J. Anterior subcutaneous internal fixation of the pelvis - what rod-to-bone distance is anatomically optimal? Injury. 2017；48（10）：2162-2168
组统计量
论文作者:向杰
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年7期
论文发表时间:2018/11/22
标签：骨盆论文; 螺钉论文; 术后论文; 损伤论文; 神经论文; 手术论文; 髂骨论文; 《兰大学报（医学版）》2018年7期论文;