(德阳第五医院骨科 四川 德阳 618000)
【摘要】 目的:探讨钉板系统治疗有关节面移位的跟骨骨折（移位>2mm）的临床疗效。方法:对45例关节面有移位的跟骨骨折（移位>2mm）采取钉板系统+植骨（必要时）手术治疗。结果：45例病例均获得满意的骨折复位及固定，43例患者获得3～15个月随访，平均8.5个月，患者均在3.5～7个月获得骨性愈合，2例出现螺钉松动，未发生钢板松动、断裂；伤口感染、部分皮肤坏死2例，均经换药愈合；疗效采取Maryland足部评分系统：优3例，良36例，可6例。结论：钉板系统+植骨（必要时）手术治疗对于关节面移位的跟骨骨折（移位>2mm）具有复位良好，固定稳定，并发症少，功能恢复良好等优点，是治疗此类骨折的一种良好的方法。
【关键词】 关节面移位;跟骨骨折;钉板系统内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0135-02
跟骨骨折是跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，约占全身骨折的2%，其中约75%为关节内骨折，20-45%伴有跟骰关节损伤[1]，好发于20～40岁，多由高处跌下，足部着地致伤，可能会留下严重的并发症如疼痛、关节功能障碍，严重影响生活质量。我院自2009年7月至2014年8月对45例有关节面移位的跟骨骨折（移位>2mm）的患者采取钉板系统+植骨（必要时）手术治疗，获得良好疗效，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2009年7月至2014年8月对45例有关节面移位的跟骨骨折（移位>2mm）患者共45例，其中男性31例，女性14例，年龄18～50岁，平均年龄38.6岁，其中足跟垂直受力38例。按Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型28例，Ⅳ7例。
1.2 手术方法
根据患者情况，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，侧卧位，上气压止血带，采用跟骨外侧入路，即外踝后上方3cm，距离腓骨后缘1cm，垂直向下达到足外侧皮肤与足底皮肤交界处，并水平向前至第五跖骨基底部近侧，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于骨膜下将皮瓣整体翻开，显露距下关节及跟骰关节，用三根克氏针于皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰状骨后向上弯曲以扩大显露，注意保护皮瓣内走行的腓肠神经，跟骨结节处牵引，直视下恢复跟骨结节角，掀开跟骨外侧壁，了解关节面塌陷情况、骨折块有无旋转移位等，使用骨膜剥离器撬拨复位各部关节面，并临时以克氏针固定，复位后若骨质缺损较大则可行自体髂骨植骨，最后安置钢板、螺钉固定，其中固定载距突螺钉应有10°左右的向心性倾斜[2]。放置引流条，缝合伤口。本组病例根据术中所见情况进行植骨20例。
1.3 术后处理
无需石膏固定，2～3周拆线，伤口愈合良好时，开始活动，6～10周扶拐部分负重活动，12～16周负重行走。
1.4 结果
45例病例均获得满意的骨折复位及固定，43例患者获得3～15个月随访，平均8.5个月，患者均在3.5～7个月获得骨性愈合，2例出现螺钉松动，未发生钢板松动、断裂；伤口感染、部分皮肤坏死2例，均经换药愈合；疗效采取Maryland足部评分系统：优3例，良36例，可6例，优良率86.7%。
2.讨论
2.1 手术指征及术前计划
一般认为按Sanders分类，移位＞2mm的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折估计不会增加软组织并发症的发生，能配合手术及术后康复且无手术禁忌症者均可手术治疗[3]，跟骨骨折即便是达到解剖复位也不能保证一定可以获得好的功能，但跟骨骨折的治疗一旦出现严重并发症，往往会带来严重的后果，有时甚至比非手术治疗还不理想，所以应仔细评估伤足的软组织情况和全身情况以及手术医生的手术技巧和经验[4]，手术前足跟部的皮肤护理直接影响手术及其预后。笔者一般手术时间为伤后10～14天，超过3周骨折复位困难。
跟骨骨折术前了解骨折的移位情况和关节面塌陷情况对于手术设计意义重大，跟骨侧位、轴位片，Broden片，跟骨CT，尤其是关节内骨折应常规进行CT检查。
2.2 手术操作注意事项
手术一般采用跟骨外侧L型切口，切开皮肤后直接切至骨膜，在骨膜下剥离及术中使用克氏针辅助暴露，尽量不使用拉钩牵拉有利于保护皮瓣血供及腓肠神经；解剖复位跟骨关节面及跟骨外形是获得良好功能的前提，故手术中应进行肉眼观察以及术中透视了解Bolher角和Gissane角、关节面恢复情况、跟骨宽度恢复情况等，其中判断后关节面是否解剖复位最为重要[5]。复位后若骨质缺损若＞2cm3有学者建议植骨，赖爱宁等[6]和高堂成等[7]报道植骨可以对关节面起支撑作用，填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。
2.3 术后常见并发症分析
跟骨关节内骨折内固定手术并发症多而复杂，主要有复位和固定不良，皮肤坏死，感染，腓肠神经损伤和腓骨长、短肌腱损伤，距下关节炎。其中，以手术切口的并发症最为严重[8]， 手术切口皮肤坏死、不愈合与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间，故手术应选择在局部肿胀明显消退，皮肤出现皱褶后进行，应进行全厚皮瓣的锐性解剖和暴露并且在手术中不对皮瓣进行牵拉，采用No-touch技术，最大限度减少对皮瓣血供的破坏，术后患足适当抬高，红外线照射等有利于肿胀消退。本组病例伤口感染、部分皮肤坏死2例，均经换药愈合。
跟骨关节面移位骨折经过手术进行良好的复位，稳定的固定以及皮瓣血供正确的保护，适当的植骨，可以获得良好的功能，广大基层骨科医师经过学习、培训可以掌握此项技术。 
【参考文献】
[1] 俞光荣，燕晓宇．跟骨骨折治疗方法的选择[J]．中国骨科杂志，2006，2：134.
[2] Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H，The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intra articular calcaneal fractures [J]. Injury，2002，33(1):63-71
[3] 陆晴友，王秋根，张秋林.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(2):141-144
[4] Carr JB. Surgical treatment of the intra-articular calcaneal fracture[J].Orthop Clin North Am，1994，25:665
[5] 陈斌，张建华，刘安平．手术治疗波及关节面的跟骨骨折[J]．临床骨科杂志，2007，10(2):153-154.
[6] 赖爱宁，王朝阳，梁再跃等．髂骨块植骨结合内固定治疗跟骨严重骨折[J].中国骨与关节损伤杂志 2008，12:989-991.
[7] 高堂成，张春才，张庆宏等．跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J]．中华骨科杂志，2005，1:41-45.
[8] Sander R．Current concepts review-displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82:225.
论文作者:蔡学侬,钟桥,陈录兴,赵春奎
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/9
标签：关节论文; 手术论文; 并发症论文; 皮肤论文; 情况论文; 骨科论文; 骨膜论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;