政府在公立医院回归公益性改革中的主导作用探析，本文主要内容关键词为：探析论文,公益性论文,主导作用论文,医院论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
公立医院回归公益性问题，是近几年社会的热门话题，更是政府民生工程的重点之一。“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”，这是《公立医院改革试点指导意见》开宗明义的一句话，它指出了此次公立医院改革的目标所在，同时对政府在这次公立医院改革中的主导作用提出了明确要求。
一、主导公立医院回归公益性是政府应担的责任
公立医院是由政府举办的具有公益性质的医疗机构，是我国医院体系的主体。[1]公立医院改革的核心是落实政府责任，明确公立医院目标和功能定位，切实回归公益性。坚持公立医院公益性，就是公立医院在提供医疗服务的时候，不是以盈利为目的，而是以社会效益最大化为目的。[2]公立医院经营过程中要先算“社会满意帐”，而不能只算“经济收入账”。但是，在实行市场经济的社会环境中，公立医院很难自觉地实现公益性。主导公立医院展现公益性是政府的一项职责。政府如何给公立医院定位，如何确定与定位相配套的投入机制和监督管理机制，对保证公立医院公益性实现十分重要。
《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示，截止到2009年底，在全国的20291家医院中，由各级政府办的医院有9651家，由企业、事业单位、社会团体等社会办的医院有6046家。目前，我国社会办的医院大多数也属于公立医院。由此可见，我国的公立医院在我国整个医院服务体系中处于绝对的主导地位。但由于多年来逐渐形成的以药养医的经营模式和不健全的财政补偿机制等原因，逐步使公立医院失去了应有的公益性而走向了营利化。我国新医改的第一个重点和难点就是公立医院改革。公立医院在这次医改中回归公益性，是政府提高管理社会能力、展现政府服务宗旨的重要尺度，是实现改革成果让全体人民共享的重要内容。从这个意义上讲，公立医院改革的成败决定着整个医改的成败，公立医院公益性回归程度反映着政府为人民服务、为社会创造公平的程度。
随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《公立医院改革试点指导意见》的相继出台，公立医院回归公益性已经成为目前我国医改不能回避且必须做好的重点工作。虽然医改是一个复杂的社会系统工程，是一个世界性的难题，且医改落实必须有各项配套政策的制定和落实，但必须解决医患关系日益紧张的局面，缓解广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。政府在公立医院回归公益性改革中发挥主导作用，是因为公立医院改革是整个医改的关键环节和重中之重。目前，人民群众反映的看病难、看病贵问题最直接体现在公立医院这个层面。医改中所有体系的建立和配套政策的落实，都与公立医院改革的成功密切相连。绝大部分医药卫生改革的措施，最终要通过公立医院这个平台来实现。所以说，公立医院改革是决定新医改能否成功的关键，是政府医改决策能否落实的关键。
二、国外政府对公立医院展现公益性的主导
国外一些发达国家和发展中国家为确保公立医院社会公益性目标的实现，同时兼顾控制日益增长的医疗费用，对本国医疗卫生体制尤其是公立医院运行机制不断地进行改革并加强管控，以主导其公益性目标的实现。其中有不少值得我们借鉴的方法与经验(如表1所示)。
从上表可以看出，世界各国根据本国的历史和现实原因，从政治、经济、社会和文化等多元角度，对公立医院选择了不同的制度安排和运行机制。大多数国家政府对公立医院采取了一系列措施进行改革，如政府财政支付公立医院房屋设施、设备配备更新、人员工资，通过保险部门支付公立医院的医疗收费。同时，为提高公立医院工作效率，调动医务人员工作积极性，建立董事会或理事会制度，建立绩效考核体系，改革人事制度及分配制度。各国医疗体制改革过程中，绝大多数国家都经历了从社会医疗救助到建立专门的医疗保障制度，从覆盖部分就业人群逐步发展到覆盖大多数或全民性的医疗保障体系，从最初的疾病津贴发展到不仅提供医疗津贴和健康服务，而且将公共卫生、心理健康、健康促进与教育、康复护理等都纳入医疗体系的过程。而通过公立医院不断增强提供上述医疗服务的能力，彰显了公立医院的公益性，也展现了政府主张社会正义、创造社会公平的决心和能力。
目前，全世界医疗制度模式分为政府主导型和市场主导型两种，其中政府主导型又分为政府医疗保险模式和政府医疗服务模式。[3]政府医疗保险模式是以政府举办保险，向医疗机构购买服务，加拿大、瑞典、挪威和我国台湾地区都是这样的模式；政府医疗服务模式是政府直接举办医院为公众提供医疗服务，但也并不是全免费的，而是群众可以支付得起的服务。像英国、丹麦、希腊以及我国香港都是政府医疗服务模式。市场主导型主要是以市场为主的模式，以美国为代表。尽管美国在医疗领域拥有世界上一流的技术和服务、一流的管理，然而美国也没有能够实现全民医保，而且政府监管成本、市场竞争和交易成本都非常高。据统计，美国年医疗费用占其GDP的14%-18%[4]，超过上万亿美元。尽管美国相当富裕，但如此高的医疗费用也是不堪重负，历届政府都为降低医疗费用大伤脑筋。美国数以万计的贫民还没有医疗保险，医疗服务的公平性仍是打了折扣。医疗卫生的特殊性，使越来越多的国家选择国家直接举办医疗机构，尤其是直接举办公立医院，从而有效控制成本，为人民群众提供服务。我国应该在借鉴世界各国经验的基础上，结合实际情况积极探索适合我国国情的公立医院运行机制。
三、我国公立医院发展过程中公益性展现之变迁
纵观我国医疗卫生体系的发展历程，本文将公立医院公益性表现划分为三个阶段：计划经济时期、经济转型时期和“非典”以后时期。
(一)计划经济时期
计划经济时期，在整个国民经济发展水平较低的情况下，通过有效的制度安排，我国政府仅用占GDP总值3%左右的卫生投入，大体上满足了我国城乡居民的基本医疗卫生服务需求。我国在20世纪50年代初期实行劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立合作医疗制度，还设立了“病人欠费基金”，较好地解决了广大人民群众看不起病的问题。公立医院不仅体现出了公益性，还带有某种程度的福利性。1961年至1980年国家大力发展城市和农村医疗卫生事业，国民健康水平迅速提高，部分国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩显著，被国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
(二)经济转型时期
20世纪70年代末到90年代初，随着整个中国经济体制改革的深入，国务院于1985年转批了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干问题的报告》，提出了“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”等意见，被认为是我国医疗体制全面改革正式启动的标志。20世纪90年代初到21世纪初是医疗卫生改革的深化阶段。经历了市场化医疗体制改革后，公立医院的公益性逐步淡化，出现了如下问题：第一，医疗费用的增长势头远远超过民众收入的增长。尤其是1996年至2000年，在全国经济出现经济通货紧缩的情况下，人均卫生费用却是改革开放以来增长最快的5年。第二，由于公立医院自主权明显扩大，公立医院行为发生错位，再加上政府投入减少，为寻求其生存发展的空间，公立医院逐渐开始趋利及公益性的淡化，由此造成“看病难、看病贵”问题。我国百姓就医费用不断上涨是不争的事实，从1998年至2008年，医疗机构每门诊人次费用从41.88元增至112.64元。并且，由于大处方，我国药品费用的12%-37%都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费。第三，市场化刺激医生追求收入最大化，对患者过度医疗和诱导医疗需求。第四，医疗卫生服务公平性与卫生投入宏观效率低下。[5]医疗市场化无法使公立医院回归公益性，即使政府不断增加投入，也会被过度医疗行为转化为自有财产，公立医院回归公益性问题不会很好地解决。
(三)“非典”以后时期
2003年“非典”以来，是医疗卫生改革的转折调整阶段。2003年的“非典”，暴露了我国当时医疗卫生体制存在的弊端，使我们重新思考医疗卫生事业尤其是公立医院的定位。新医改确立了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度的目标，强调无论是改革方案的设计，还是卫生制度的建立和服务体系的建立，都要以维护公益性作为出发点和落脚点；同时新医改正视政府在医改中的责任，强调政府在公立医院回归公益性改革中的主导作用。
我国医疗卫生事业发展所取得的成就为公立医院回归公益性提供了必要条件。虽然公立医院公益性淡化，存在较强的趋利现象，但不可否认改革开放30余年来，我国医疗服务水平和医疗技术有了巨大的提高，卫生事业取得了卓越成绩。特别是“十五”和“十一五”期间，政府加大了对卫生事业投入的力度，为公立医院公益性回归提供了资金保障。居民医疗卫生服务状况显著改善，群众“看病难、看病贵”问题得到明显缓解。
四、对政府主导公立医院回归公益性的建议
政府主导公立医院回归公益性，既不能盲目照搬外国经验，也不应闭门造车，必须详细了解我国公立医院的实情，全面分析公立医院改革中的利益相关者，明确目标，量力而行，扎实推进，不断汲取和总结经验，持续提高“主导力”。近几年，政府主导作用必须从制度设计变革下手，强化认识，加强监管，增加投入，建立公正科学的评价体系。
(一)强化公立医院改革的公益性定位
公立医院回归公益性，首先必须解决公立医院在社会事业发展中的定位方向不明、改革目标不清的问题。中央关于深化医改的意见明确提出要坚持公立医院的公益性质，强化政府责任和投入，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使政府在提供公共卫生和基本医疗服务中占主导地位，这应成为各级政府实施公立医院改革的基本方向。但目前状态下的公立医院实际上是国有的架构、事业单位的职工、企业的管理、半事业半企业的待遇。我国多年来对医疗机构实行的投入减少和药品加价的补偿机制，使面临生存威胁的医疗机构出现比较强烈的逐利倾向，并引发向其他利益相关方。逐步消除药品加成后公立医院可支配的收入明显下降，医院完成公益性事业所需的经费支持不足。医院无法通过正常的医疗服务获得合理的收益，公立医院公益性、人才培养、重点学科建设、新的医疗技术的推广及科学研究等功能的实现存在困难。对公立医院医务人员的正确定位也非常重要，在要求他们为人民健康服务的同时，也必须考虑他们的合理待遇，使公立医院医务人员自身的发展愿景与社会对公立医院的公益期望相协调。因此，公立医院回归公益性改革必须发挥政府的主导作用。
(二)加大对公立医院的监管力度
监管是政府有组织的强制性行为，通过法律、行政法规或其他行政手段，使社会个体和组织的行为服从公共目标。[6]在卫生领域，与其他利益相关者比较，医疗服务提供者在卫生系统中处于主导地位。政府卫生行政主管部门必须有效地发挥监管职能，加大对公立医院的监管力度。以往由于政府卫生行政管理部门与公立医院关系密切，在行使“裁判员”职责的同时也行使着“教练员”的职责，导致政府在医疗卫生系统中的角色错位，形成了经济学中的“管制俘获”现象。强化监管，必须将公立医院的所有权和管制权分开。将公立医院的归属权从卫生行政主管部门分离，交由国资委(或成立行业管理机构)代表国家行使所有权经营管理。通过改变行政隶属关系来减少自身改革造成的阻力，使政府卫生行政主管部门独立行使监督权。
政府加大公立医院监管力度，要监管公立医院的服务重点，控制公立医院的布局、层级结构和资源集中程度，在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系、防止公立医院向过度专业化、大型化方向发展，以便更好地满足绝大多数社会成员基本医疗服务需求。对现有的公立医院不分行政隶属关系，实行属地化的卫生全行业监督，确保其公益性质。要监管公立医院的技术路线选择，推行临床路径管理，使其尽可能选择价格低廉的适宜技术，避免技术路线选择过度向高端发展，不仅适应经济与社会发展水平，而且要对整个民族的健康远景负责。要建立公立医院与基层机构的分工协作机制，加大对口支援和协作规模，使公立医院有更多的空间和精力攻克难关，使基层医疗机构有更强的能力做好基本的常见病的医疗工作。要对不适宜的医疗服务价格要进行稽查，规范医疗服务项目的价格，加强医疗服务价格的结构性调整，增加体现医务人员劳动价值和技术含量的劳务价格。
(三)优化公立医院的财政补偿机制
在现行体制下，我国公立医院维持正常运行的经济来源主要是通过医疗业务收入、药品加成和国家财政补贴三种途径。优化医院补偿机制，最主要的是加大公立医院的财政投入力度。但是，增加财政投入不是财政全包。这就要求对公立医院进行梳理分类，弄清政策倾斜公立医院与其他公立医院。政策倾斜公立医院是指国家明确的给予政策倾斜的具有公共卫生性质的公立医院(即完全公益性公立医院)，包括传染病医院、精神病医院、职业病防治院、中医院、妇产和儿童医院等。其他公立医院是指除上述医院以外的政府举办、资产国有、从事基本医疗服务的医院。在财政投入上，政府对政策倾斜公立医院实行全额补贴，采取收支两条线管理办法，解除医务人员的后顾之忧。对政策倾斜公立医院人员经费、建设经费、业务经费、管理经费由政府实行补贴。工资、保险、福利、日常经费和耗材、重大基建项目、重大设备购置，由政府全面投入，历史债务由政府分不同情况逐步偿还，拖欠的各种保险逐步解决。通过政府提供全额补贴，达到医院不再以营利为目的，从过去为生存重收入而全面转向为患者重服务上来。政府应改善调整对公立医院补偿政策，既补供方又补需方，尤其是要加大对患者和无收入、低收入等弱势群体基本医疗服务的补贴力度，对公立医院的补偿逐步实现由定额补助和项目补助向按服务数量和服务质量补贴转变，根据服务数量、质量和绩效分配政府拨款。降低药品及医疗检查等服务价格，用“以技养医”来代替“以药养医”和“以设备养医”。同时，政府要加强对医疗单位的财务监管，加强成本核算。强化药品监督管理，将工作重点放在提高药品的质量和安全上，特别是从源头上做起，提升新药的品种和价格审批门槛，扭转新药品种泛滥、价格虚高局面，公立医院药品全部实行政府招标采购下的集中配送。
(四)建立评价公立医院公益性的科学方法
公立医院回归公益性，不仅需要政府的强力主导，需要医院自身主动，也需要良好的社会环境，需要聚全社会之力来关心、支持、参与和监督。公立医院不仅是公众利益代理者(政府)的医院，还是包括患者、医药供应商和社区等利益相关者的利益共同体，因此改革中对公立医院的“管”和“办”不能狭义地理解为第三方管理和卫生部门监管，而需要利益相关者通过一系列内部、外部机制来实施“共同治理”。既然叫“公立医院公益性”，那么社会公众既享有健康保障的权利，也享有监督评议的权力。社会监督是监督公立医院运行的重要力量，一方面，公立医院要推行院务公开，增强院务活动的透明度，主动邀请社会监督；另一方面，社会各界也要加强从“公益”角度对公立医院的监督。但是，现实生活中我们常常片面或者盲目地评价某医院公益性多少，没有一个科学的可测量的标准。要克服监督中的人为因素和偶然因素，政府就应该牵头引入科学监督、标准监督及和谐监督理念，建立科学的社会评价机制。引进评价医疗服务行为的专业组织，根据来自医院内部或外部的有效信息、数据及案例，运用科学的方法对医院回归公益性情况进行综合评价，公之于众，让社会分享、认同和评议。通过社会监督和评价去约束或激励医院行为，促进医院回归公益性，并根据公立医院公益性实现程度进行奖励补偿。