上海市青浦区朱家角人民医院骨科 上海 201713
【摘 要】目的 探讨自制松解刀经皮手术治疗复发性网球肘的效果。方法 选取近4年172例病人随机分为封闭组和手术组，比较治疗1周、3周、2月后的压力疼痛感觉阈（pressure pain threshold，PPT）和痛视觉模拟评分VAS（visual analogue scales）。结果 治疗1周后封闭组的PPT（2.22±0.77）大于手术组（0.38±0.12），（P<0.05），VAS（0.62±1.12）小于手术组（7.89±1.20），（P<0.05）；治疗3周和2月后手术组PPT均值（2.24±0.74，3.53±0.81）大于封闭组（1.39±0.66，1.12±0.53），（P<0.05）；VAS（0.66±0.86，0.05±0.2）小于封闭组（2.14±1.39，2.76±1.65）（P<0.05）。结论 自制松解刀经皮手术治疗复发性网球肘的中期效果优于封闭组，值得临床上推广。
【关键词】自制松解刀；经皮手术；网球肘
Abstract Objective：To explore the treatment effect of the surgery with homemade released knife in the treatment of recurrent tennis elbow disease. Methods：The patients were randomly divided into two groups： injection group and surgery group. Pain assessment was performed using the pressure pain threshold（PPT）and the visual analogue scales（VAS）method after the treatment of 1 week，3weeks and 2 months. Results：The PPT and VAS scores of the two groups after the treatment of 1 week were statistically significant（P <0.05）；PPT mean（2.22±0.77）in the injection group was higher than that in the surgery group（0.38±0.12）. And the mean VAS（0.62±1.12）in the injection group was lower than that in the surgery group（7.89±1.20）.The PPT and VAS scores of the two groups after the treatment of 1 week and 2 months were statistically significant（P <0.05）；PPT mean（2.24±0.74，3.53±0.81）in the surgery group was higher than that in the injection group（1.39±0.66，1.12±0.53）. And the mean VAS（0.66±0.86，0.05±0.2）in the surgery group was lower than that in the injection group（2.14±1.39，2.76±1.65）.Conclusion： surgery with homemade released knife in the treatment of recurrent tennis elbow disease have a better therapeutic effect than injection，hope that it can be furtherapplied in clinic.
Keywords：homemade released knife；recurrent tennis elbow disease；Efficacy evaluation
Rungc（1873）[1]首次描述发生在肘关节外侧的一系列不适症状。Moms（1882）[2]认为此病为伸肌及旋前肌于肘部附着处发炎疼痛，病因是因为打网球时反手击球所致，正式命名为网球肘（tennis elbow）。大部分患者经保守治疗缓解，对于复发性网球肘患者，局部注射治疗和小针刀几乎成了最后选择。我院4年来收治复发性网球肘患者，采用自制松解刀具手术松解治疗，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入本研究的患者172例（159肘），封闭治疗84例（77肘），采用自制松解刀具手术松解治疗88例（82肘），失随访9例（9肘）。多为手工作业者、电脑操作者、哺乳期者。其中男71名，女101名；年龄20～69岁，平均年龄33.2岁；病程6月～2年，平均0.95年。均有过多次保守治疗史。
1.2病例选择方法
1.2.1网球肘的诊断标准[3]：
①有前臂伸肌的慢性牵拉损伤史；
②肘外侧痛，可波及肘两侧或前臂；
③桡侧腕伸肌起点处（或肘外侧、肱骨外上髁处）压痛；
④前臂内旋、屈腕伸肘时引起肘外侧痛；
⑤肘关节活动正常，肘部X-ray平片显示正常。
1.2.2脱落标准：
①中断治疗；
②治疗期间改用其它治疗方法；
③失随访者。
1.3 研究方法
1.3.1手术松解方法：局麻后施改良的Baumgard经皮松解术：松解外上髁尖部及伸肌总腱近侧[4，5]。自制松解刀：截取2.0mm克氏针的一半长度，砸扁平两端及中间段，两端折弯45°并打磨成平头，再打磨成一端钝性、一端锐性（见图）。
1.3.2疼痛评定方法：
直接测量法：采用美国BASELINE压痛计（型号12-0301，0～5.5磅Kg）直接测定压力疼痛感觉阈（pressure pain threshold，PPT）。间接测量法：疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）。分别记录术后1周、3周、6月的PPT和VAS值。
1.3.3 统计分析
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用mean±Sd表示，T/F表示两组检验的t值或方差值，p表示得到的概率值。总体检验应用单因素方差分析法；两组间比较应用Bonferroni检验法；重复测量采用多因素方差分析法。P<0.05为有统计学意义。
2．结果：
治疗1周后封闭组的PPT（2.22±0.77）大于手术组（0.38±0.12），（P<0.05），VAS（0.62±1.12）小于手术组（7.89±1.20），（P<0.05）；治疗3周和2月后手术组PPT均值（2.24±0.74，3.53±0.81）大于封闭组（1.39±0.66，1.12±0.53），（P<0.05）；VAS（0.66±0.86，0.05±0.2）小于封闭组（2.14±1.39，2.76±1.65）（P<0.05）
3.讨论
网球肘的病因主要有三种：一是“炎症学说”，目前仍广为接受，故网球肘又称之为肱骨外上髁炎（lateral\external humeral epicondylitis）。二是“微血管神经支”学说[6]。三是“退变假说”，恰恰是因为缺乏炎症。Kannus和Jozsa（1991）[7]发现几乎所有（97%）的肌腱在破裂前均有退行性变，反复发生的累积性变化，由于缺乏血液系统的介入，因此避开了正常炎症反应的一系列变化。相反地，肌腱内部出现增生：以细胞萎缩、蛋白质合成减少和囊肿形成等组织学变化为特征的退行性改变。随着退变区域扩大，肌腱逐渐薄弱，并最终发生破裂（微破裂），启动了典型的炎症反应和愈合修复过程，因此提出“肌腱愈合和破裂理论”。
局部注射是骨科门诊经常的治疗选择。对于早期的、或部分的患者疗效不错。原理是麻醉药对神经末梢的麻醉作用，阻断了病患处组织向中枢发出的疼痛刺激的传导，从而缓解疼痛、松弛肌腱；同时麻醉药的扩血管作用改善了微循环、促进了的致痛物质的吸收；阻断了网球肘局部的疼痛-缺血的恶性循环；还有激素的抗炎作用，最后达到解除疼痛的目的。
本实验治疗1周后封闭组的疼痛阈值（PPT）大于手术组，主观疼痛分值（VAS）小于手术组，也验证了封闭治疗有短期疗效。而且根据经验，局部注射时反复穿刺时效果好，可能与创伤刺激炎症发生、启动肌腱愈合有关。
治疗3周和2月后手术组PPT均值大于封闭组；VAS小于封闭组，显示自制松解刀经皮手术治疗复发性网球肘的中期效果优于封闭组。原理为清除或刮除、松解变性的肌腱；这样的手术，客观上也会改善局部血液循环、促进局部致痛物质的释放，同时手术本身人为激发机体炎症反应，促进愈合[8]。
本数据在重复测量分析中，不同时间点之间和不同处理方法的差异有统计学意义，说明时间和不同治疗方法的交互作用对于网球肘治疗效果有更好的促进作用。
总之，自制松解刀具手术经皮治疗复发性网球肘，有一定的中期效果，但还需要大样本观察其远期效果和复发率。
参考文献：
[1]RungcF.Zur Genese und Behandlung des Schreibekrampfes，Berl KlinWocbenscbr，1873.10：245.
[2]Chard MD，Hazleman BI．Tennis elbow-a reappraised．Brit J Rheumatol，1989，28：186.
[3]胥步汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学（第2版）[M]．北京；人民军医出 版社，2005：1622．
[4]朱盛修.现代骨科学[M]第1版.北京：科学技术出版社，1997.1493-1495.[5]Crenshaw AH.Campbell，s operative orthopaedics[M].7thed.St.Louis：Mosby，1987.2515-2519.
[6]薛惠祥，陈晋丰.网球肘的显微外科治疗.中华手外科杂志，1997，13（2）：125.
[7]Kanus P，Jozsa L：Histopathological changes preceding spontaneous rupture ofa tendon：a controlled study of 891 patients，J Bone Joint surg，1991，73-A1057.
[8]S.Tery Canale. Campbell's operative orthopaedics[M].Kay D：Mosby，1998：1297.
论文作者:张文君
论文发表刊物:《航空军医》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/21
标签：手术论文; 肌腱论文; 网球肘论文; 疼痛论文; 炎症论文; 复发性论文; 局部论文; 《航空军医》2017年第7期论文;