【摘要】目的 探讨股骨近端防旋髓内钉在老年人髋部骨折治疗中的疗效影响因素。方法 112 例老年股骨粗隆间骨折患者根据术后1 年Harris 髋关节功能评分分为A 组（功能良好，n=85）与B 组（功能较差，n=27），对比两组患者性别、年龄、骨折类型、ASA 分级、手术时机、手术时间及术后畸形等方面的差异，并进行Logistic 回归分析。结果 两组患者在年龄、骨折类型方面比较差异显著（P＜0.01），而在性别、术前ASA 分级、手术时机、手术时间、术后畸形等方面比较无统计学差异（P＞0.05）；经Logistic 回归分析发现，患者年龄及骨折类型均为疗效的独立影响因素(P＜0.05)。结论 高龄、骨折稳定性较差的老年髋部骨折患者股骨近端防旋髓内钉内固定治疗效果相对较差，且高龄、骨折稳定性差为股骨近端防旋髓内钉治疗老年髋部骨折疗效的独立影响因素。
【关键词】防旋髓内钉；髋部骨折；相关因素【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0014-02【Abstract】Objective To discuss the related factors of the clinical effects of PFNA in the treatment of elderly patients with hip fracture. Methods 112elderly patients with intertrochanteric fractures were divided into Group A(with good hip joint function, n=85) and Group B(with poor hip joint function,n=27), and gender, age, fracture type, ASA classification, operation timing, operation time and postoperative deformity were contrasted between the twogroups, and then Logistic regression analysis was performed. Results There were significantly difference in age and fracture type between the two groups(P＜0.01), but no significantly difference in gender, ASA classification, operation timing, operation time and postoperative deformity(P＞0.05); the age andfracture type were all the independent factors for the clinical effects of PFNA in the treatment of elderly patients with hip fracture. Conclusion Advancedage, poor stability fractures in elderly patients with hip fractures PFNA effect is relatively poor, and the advanced age, poor stability are the independentfactors for the clinical effects of PFNA in the treatment of elderly patients with hip fracture.【Key Words】Anti Rotation Intramedullary Nail; Fracture Of Hip; Related Factors
股骨粗隆间骨折是最为常见的股骨近端骨折，该病常见于老年患者。由于老年人多合并骨质疏松、抗压骨小梁减少等，同时又因股骨近端所承受力量较大，故较小的外力作用即可导致该部位骨折。
近年来随着我国社会人口老龄化进程的加剧，老年人股骨粗隆间骨折发病率越来越高［1］。美国每年约有一半以上的髋部骨折为股骨粗隆间骨折。关于股骨粗隆间骨折的治疗，保守治疗因难以达到理想复位，同时骨折愈合速度较慢，患者需长期卧床，肺部感染、尿路感染以及褥疮等并发症发生率较高，故多采取外科手术治疗，且已取得了较好效果［2］。虽然近年来随着外科手术水平的不断提高以及假体材料的不断发展，髋关节置换术在临床应用较多，但防旋髓内钉内固定仍为一种较为可靠的外科手术方法［3］。为了探讨影响防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的相关因素，笔者对112 例患者进行了回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 选取我院骨科于2012 年6 月-2013 年10 月期间收治的老年股骨粗隆间骨折患者112 例，其中男性58 例，女性54 例，年龄62-81 岁，平均年龄（71.4±8.7）岁。致伤原因：摔倒跌伤者98 例，车祸伤者14 例；骨折AO 分型［4］：A1 型36 例，骨折内侧骨皮质具有良好支撑，A2 型52 例，为粉碎性骨折，其内后侧骨皮质连续性中断而外侧骨皮质完整，A3 型24 例，为粉碎性骨折，且外侧骨皮质连续性也中断。其中合并糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病患者88 例，术前所有患者均能够生活自理。美国麻醉医师评分（ASA）为Ⅱ级者26 例，Ⅲ级者56 例，Ⅳ级者30 例。
1.2 方法1.2.1 术前治疗 所有患者均于入院后1 周内给予外科手术治疗，且入院后均给予低分子肝素抗凝治疗至术前12h，并于术后12h 再次继续抗凝治疗。
1.2.2 手术方法 所有患者均于全身麻醉下实施手术，患者于骨牵引床上取仰卧位，患侧下肢内收10°-15°，健侧下肢外展，C 型臂X 线透视下确定骨折移位方向，闭合手法复位，再次C 型臂X 线透视确定复位满意，给予持续牵引。于股骨大转子上方约3-5cm 处向股骨近端做一约5cm 长度的切口，逐层切开皮肤及皮下组织，使股骨大转子定点充分显露，之后以大转子顶点前1/3 处作为进针点沿股骨干防线将导针打入，C 型臂X 线透视确定导针位置理想后，沿导针方向将髓腔扩大，连接髓内钉，插入手柄，再次C 型臂X 线透视了解髓内钉位置及深度是否理想，并安装瞄准器（130°）以及钻头套筒，透视观察导针距髋关节面在0.5cm 以上，且位于股骨颈中轴或稍下方，测量深度之后，以直径11mm 的空心钻扩大髓腔，之后将合适长度的螺旋导片打入股骨颈，再次C 型臂X 线透视，观察位置固定良好且复位满意之后，锁定螺旋刀片，并于股骨远端安装锁定螺钉，最后于髓内钉尾部安装尾帽，生理盐水冲洗切口，彻底止血，置管引流，结束手术。
1.3 观察指标 所有患者术后均获得密切随访。根据术后1 年时患者髋关节功能Harris 评分［5］进行分组，Harris 评分≤60 分者为髋关节功能良好组（A 组），以＞60 分者为髋关节功能较差组（B 组），对比两组患者年龄、性别、骨折类型、ASA 分级、手术时机（早期手术：伤后3d 内手术；延迟手术：伤后3d 后手术）、手术时间以及术后畸形等方面的差异，并对有统计学差异的因素进行多因素Logistic 回归分析。
1.4 统计学方法 使用SPSS13.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差( x ± s )表示，两样本均数比较采用t 检验，率的比较采用x2分析，多因素分析采用Logistic 回归分析，以P＜0.05 具有统计学意义。
2 结果2.1 单因素分析 经上述Harris 评分评估，112 例患者中85 例诊断为髋关节功能良好，分为A 组，另外27 例髋关节功能较差，分为B 组。两组患者在年龄、骨折类型方面比较差异显著（P＜0.01），而在性别、术前ASA 分级、手术时机、手术时间、术后畸形等方面比较无统计学差异（P＞0.05）。详见表-1.表-1 股骨近端防旋髓内钉治疗老年髋部骨折疗效影响因素单因素分析
3 讨论髋部骨折主要包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折以及骨盆骨折等，其中股骨粗隆间骨折是老年人最为常见的骨折，指的是股骨颈基底部至股骨小粗隆水平以上的骨折。由于老年人多伴有骨质疏松，骨量严重丢失，摔倒、外伤或股骨粗隆部位的间接暴力等均可导致该病的发生［6］。该病在临床主要表现为腹股沟中处压痛、髋部疼痛以及纵向叩击痛等，同时可合并局部肿胀、患肢缩短、外旋、内收畸形等。关于该病的诊断，结合临床表现，同时通过X 线、CT 或MRI 等影像检查并不困难［7］。但X 线平片对于不完全性骨折、疲劳性骨折等难以清洗显示，CT 则避免了X 线的漏诊，但由于局部血管等的干扰，导致读片较为困难，而MRI 对该病诊断的敏感性则明显优于上述两种影像学检查方法［8］。关于该病的治疗，由于老年人常可合并其他多种慢性内科疾病，长期卧床将导致坠积性肺炎、深静脉血栓形成、褥疮、泌尿系感染等并发症，严重影响疾病预后，导致病死率增加［9］。因此，该病一经诊断，即应给予及时的外科手术治疗，避免因治疗不当导致的髋关节畸形以及功能受损。
手术无疑是治疗股骨粗隆间骨折最为有效的重要方法，但合适的内固定方法对于髋关节内翻畸形、下肢外旋畸形以及患肢缩短畸形等发生率的降低均具有重要意义［10］。关于本病的外科手术治疗，内固定方法较多，但并无最佳的内固定方法指南。相关研究资料提示，手术是该病治疗的有效方法，但仍应采取积极且慎重的态度选择手术方式，应严格把握手术适应症及禁忌症。相关研究指出，防旋髓内钉用于该病患者的手术治疗，能够通过滑动加压系统获得较好的稳定性，能够维持较为满意的股骨颈干角，对于骨折部位的固定更加牢固，同时能够通过螺旋刀片的插入将股骨头松质骨压紧，且创伤更小，出血更少，因此近年来在该类患者中得到了较为广泛的应用。但同样的治疗方法可能获得不同的治疗效果，为了探讨该方法对老年髋部骨折患者治疗效果的影响因素，笔者回顾性分析了112 例患者的临床资料。结果显示，112 例患者通过Harris 评分进行评估，85 例髋关节功能良好，为A 组，另外27 例髋关节功能较差，为B 组。两组患者在年龄、骨折类型方面比较差异显著（P＜0.01），而在性别、术前ASA 分级、手术时机、手术时间、术后畸形等方面比较无统计学差异（P＞0.05）。将单因素分析中具有统计学差异的变量进行Logistic 回归分析发现，患者年龄及骨折类型均为疗效的独立影响因素，其中年龄越大、骨折分型越高疗效越差。究其原因，可能与高龄患者可合并较多的其他内科疾病或骨质疏松病情更为严重有关，同时高龄患者术后骨折愈合相对较为缓慢，术后的功能锻炼相对较差，故导致术后功能相对较差。而骨折分型越高，其稳定性越差，术中复位则较难做到满意，故术后功能恢复情况可较差。
综上所述，笔者认为高龄、骨折稳定性较差的老年髋部骨折患者股骨近端防旋髓内钉内固定治疗效果相对较差，且高龄、骨折稳定性差为股骨近端防旋髓内钉治疗老年髋部骨折疗效的独立影响因素。
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论文作者:黄乔
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/17
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